患者信息
女患，20岁，右利手
入院主诉：头痛6月余
现病史：患者于入院前6月余无明显诱因出现头痛，呈阵发性，持续数小时后可自行缓解，每日发作次数不等，后于当地医院行头部MRI提示左额病变，考虑血管畸形可能性大，现为求进一步明确诊治来我院。
入院查体：神经系统查体无阳性体征。
术前MRI
术前DSA
红-供血动脉
蓝-回流静脉
诊疗计划
术前诊断：左额扣带回AVM
供血动脉：L-ACA-胼缘动脉-额中间内侧支
回流静脉：额内侧静脉
手术方式：
血管介入栓塞——供血动脉粗、短，无法安全畸形团内部栓塞
显微外科切除——病变深在，如何精准定位，并微创切除
r-刀放射治疗——流量大，放射治疗难以短时间治愈
术前MRI/DSA融合——前后靠导航
术前MRI——左右？
相关文献及解剖基础
对于顶枕叶内侧面深部的动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）和海绵状血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM），传统的手术入路为经同侧后纵裂入路(ipsilateral posterior interhemispheric approach，IPIA)，这一入路手术路径深，而且方向垂直，分离病变外侧边界的空间角度有限。
美国旧金山加利福尼亚大学神经外科的Jan-Karl Burkhardt等在2017年7月的《J Neurosurg》在线发表文章，介绍Michael T. Lawton教授经对侧后纵裂入路（contralateral posterior interhemispheric approach，CPIA）切除顶枕叶内侧面深部血管畸形的手术技巧与经验。
IPIA（经病变同侧入路）切除AVM的手术步骤：
A.IPIA，头位使中线呈水平。AVM位于左侧，在下方，头转45度。
B.冠状位图：术者的视野几乎是垂直于大脑半球内侧面，病变的外侧缘不在视野范围内，除非牵拉或切除部分脑组织。
C-E.术者的视野，
C.暴露AVM的内侧边界以及来自左侧大脑后动脉的供血动脉。
D.使用固定牵拉器将脑叶牵开或
E.切除病变外侧缘的部分脑组织，将畸形团向上方（纵裂方向）翻起。
CPIA（经病变对侧入路）切除AVM的手术步骤：A.CPIA，头位使中线呈水平。AVM位于右侧，在上方，头转30°使大脑镰与水平线呈60°角。
B.冠状位图：术者的视野在右大脑半球内侧面水平，可见病变部分外侧边界，无需固定牵拉或切除脑组织。
C和D.切开大脑镰，可清楚显示右顶枕叶内侧面AVM和来自大脑后动脉的供血动脉。
E和F.电凝和切断大脑后动脉的供血动脉后，分离畸形团随重力落至纵裂和大脑镰上。该入路可直视分离过程中的病变外侧边界。
术前MRI——左右？右！
诊疗计划
诊疗计划：术前（局部剃发）+腰大池置管引流+术中电生理监测、神经导航引导下AVM切除术（复合手术室）
手术入路：直切口-右额-前纵裂-大脑镰-左额内侧-AVM畸形团
体位及切口（术前）
手术过程
体位及切口（术后）↓
术中电生理监测↓
术后情况
患者术后无新发神经功能缺失。
术24h-CT
术后3d-MRI
术后DSA
手术体会
1.术中导航可以辅助精准定位，但面临漂移的问题；术中超声可以补充，但在狭小空间亦难以辅助；复合手术也可以起到定位标作用。
2.经大脑镰纵裂对侧入路是一个可供选择的方式。
3.大脑镰的切开方式建议由浅向深方切开，一是切开过程均为直视下进行，二是术中硬膜瓣不遮挡术野，三是必要时术后可于浅部进行大脑镰还纳、缝合。
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