【中国声音】白质纤维束旁入路血肿清除术治疗脑出血的研究 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：张超

通讯作者：胡荣，冯华

作者单位：陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

Zhang, C., Ge, H., Zhang, S. et al. Hematoma Evacuation via Image-Guided Para-Corticospinal Tract Approach in Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Neurol Ther 10, 1001–1013 (2021). https://doi.org/10.1007/s40120-021-00279-8

背景

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）仍然是预后最差的卒中亚型，到目前为止尚未确定最佳治疗方案。手术和保守治疗的作用仍存在争议，前瞻性随机临床试验显示，常规开颅清除血肿手术并不能改善脑出血患者的神经功能预后。手术导致的医源性脑组织损伤被认为是常规开颅血肿清除研究失败的原因之一。走行于内囊后肢的皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）是维持运动功能的主要下行纤维束，其完整性是运动功能恢复的决定性因素。直接血肿压迫引起的CST损伤和血液毒性物质引起的继发性损伤是脑出血患者不良预后的主要原因，血肿和CST之间的关系是清除血肿时需要考虑的一个重要因素。保护受压或残存的CST对于改善脑出血功能预后非常重要。因此，根据血肿与CST之间的空间关系探索脑出血患者的微创治疗策略，具有重要意义。

材料与方法

本研究连续性收集2013年1月7日到2020年11月14日住院治疗的脑出血患者。试验组为知情同意后同意行神经导航下纤维束旁入路血肿清除术的脑出血患者。对照组为以性别基本相同、年龄相近（相差5岁左右）、出血部位相同和出血量相近（相差5mL）作为配对条件，按照1:1匹配选择的保守治疗患者。

本研究中的病例纳入标准为：

1.年龄大于等于18岁；2.明确诊断为脑出血；3.血肿量稳定（采用ABC/2方法计算）；4.病史中Rankin评分是0或者1；5.能完成所需的影像检查。

本研究中的病例排出标准为：

1.脑外伤所致的脑出血；2.动脉瘤、血管畸形等所致的脑出血；3.颅内肿瘤所致的脑出血；4.妊娠及哺乳期女性；5.不可逆的脑干功能损害（瞳孔散大，去脑强直状态等），GCS评分≤4；6.受试者或其监护人不同意行神经导航下纤维束旁入路血肿清除术。

本研究中的手术流程为：

所有患者术前均行头颅CTA检查排除动脉瘤、血管畸形等继发性脑出血。根据患者病情决定患者是否行头颅DTI检查。根据影像学检查评估手术风险及适应症。术中具体的手术过程如下：脑出血患者术前尽可能使用3-Tesla MRI系统（SIEMENS Magnetom Trio a Tim 3.0T, Erlangen, Germany）扫描获得DTI影像。DTI的具体扫描参数为：repetition time, 5000ms; echo time, 92ms; motion probing gradient (MPG) , 30axes; b-value, 0, 1000s/mm²; matrix, 128×128; 1 number of excitations (NEX) , 4mm thickness/interleave。如果患者不能获得DTI影像者则采用CTA影像替代。在全身麻醉后采用合适的体位。头架固定。术前影像数据导入神经导航系统（StealthStation7导航系统）。为保护受压或残存CST，通过该系统确定平行于CST的穿刺计划，手术入路模式图见图1。按照常规无菌方式进行准备。使用Stealthstation7导航系统记录颅骨标志物，在头皮上做一切口，与计划的穿刺轨迹一致。乳突牵开器撑开，钻孔，铣刀铣开骨瓣，止血并悬吊硬膜，沿计划的手术入路，并在导航引导下与CST平行，沿所选轨迹通过神经内镜或显微镜等技术（根据神经内镜是否可用）进入血肿。为确保准确性，外科医生应通过同时观察轴向、冠状面和矢状面图像，从入口点导航到目标，以确保导航工具在所有3个平面上都在目标上。在建立通道后，清除血肿。颅内压是通过将ICP监护仪（Codman，Johnson and Johnson Medical Ltd，Raynhan，MA）插入脑实质或脑室来测量的。

Fig. 1 Illustration of the para-CST approach for hematoma evacuation when the CST is located outside (A) or inside (B) the hematoma. CST: corticospinal tract

结果

从2013年1月7日到2020年11月14日，共纳入75例脑出血患者。按照性别基本相同、年龄相近（相差5岁）、出血部位相同和出血量相近（相差5mL），我们1:1匹配纤维束旁入路组保守治疗组。平均年龄59±13岁，114（76.0%）例为男性患者。入院时GCS评分为11（8，13），NIHSS评分为14±7。入院时血肿体积为47±19mL，130（86.7%）例患者为深部出血（基底节区、丘脑等）。两组基线资料见表1。

治疗特征

所以病例均采用神经导航。22名患者术前接受MRI扫描，53名患者在术前接受了CT扫描。术后血肿体积为11±10mL。术后血肿体积与神经功能预后无关（p=0.094），术后血肿体积小于15mL组的预后不优于术后血肿体积大于15mL组（p=0.815）。术后5天颅内压监测的平均值小于15mmHg。4名（5.3%）患者因术后脑水肿和颅内继发出血再次手术治疗。患者的手术治疗情况见表2。

预后

纤维束旁入路手术组中24例（32.0%）患者预后良好，保守治疗组中13例（17.4%）预后良好，二者比较差异有统计学意义（p=0.037）。手术组死亡率较低，但无显著差异（14.7% vs. 25.3%；p=0.102）。115例（76.7%）脑出血患者出现肺部感染，为主要并发症。手术组其他并发症的发生率，如脑积水、血肿扩大、颅内感染和癫痫发作，分别为5.3%、24.0%、2.7%和6.7%。患者的预后和并发症见表3。

MRI或CT引导下的纤维束旁入路血肿清除的预后差异

因CT广泛用于脑出血的诊断和治疗，临床实践中是否可以使用CT引导代替MRI引导仍不清楚。我们分析了接受MRI或CT引导患者的特征和预后。结果表明，CT引导组患者的年龄更大，血肿体积更大。在3个月时，接受MRI引导患者的预后良好高于CT引导患者[3个月时，CT的mRS评分为13/53（24.5%），而MRI为11/22（50.0%）；p=0.031]。MRI或CT引导患者的预后和并发症比较见表4。

脑出血患者预后良好的影响因素

多因素logistic回归分析显示，较少的血肿体积（p=0.005）、较低的NIHSS评分（p=0.000）、脑叶出血（p=0.012）和卒中史（p=0.004）是ICH患者预后良好的独立预测因素。影像引导纤维束旁入路血肿清除术是脑出血患者预后良好的重要预测因素（OR：5.237，95%CI：1.595-17.199，p=0.006）。

典型病例

患者女性，47岁，主因突发失语伴右侧肢体活动障碍入院。头颅CT扫描发现基底节脑出血（图2A）。血肿被完全清除（图2B）。术前DTI扫描显示皮质脊髓束部分中断（图2C）。术后90天，患者神经功能有所康复，mRS评分为3分。第180天的随访DTI显示部分中断的皮质脊髓束恢复（图2D）。

Fig. 2 Illustrative case of basal ganglia ICH in a previously healthy 47-year-old woman. A: Preoperative axial CT scan without contrast. B: Postoperative CT scan showing complete hematoma evacuation. C: Preoperative axial DTI scan showing that the corticospinal tract was partially interrupted. D: Postoperative DTI scan showing the recovery of a partially interrupted corticospinal tract. ICH intracerebral hemorrhage, DTI diffusion tensor imaging.

通讯作者简介

胡荣副主任医师

陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

国家重点研发计划首席科学家、博士生导师、重庆市杰青、重庆英才创新创业领军人才、陆军首批“科技英才”、重庆市高校创新研究群体负责人

重庆市医学会卒中分会主任委员，中国医师协会神经修复专业委员会第二届委员会委员，中华医学会神经外科学分会第八届委员会神经创伤学组委员

长期从事神经内镜、脑出血和脑肿瘤的外科手术、临床教学及科研工作

主持国家重点研发计划、重庆市杰青项目及国家自然科学基金等课题；工作相关成果累计发表论文40余篇，其中SCI论文34篇，IF>5.0的15篇，代表性文章发表在国际外科学领域影响力最高的杂志《Ann Surg》、世界危重病学官方杂志《Crit Care Med》上，发表在《J Neurosurg Spine》的文章被美国神经外科协会评为亮点推荐文章，并被杂志邀请加拿大科学院院士Michael G. Fehlings教授撰写述评

冯华主任医师

陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

教授，主任医师，博导

神经外科（国家重点学科、国家临床重点专科、全军神经外科研究所、全军神经创伤防治重点实验室、重庆市脑科学协同创新中心、重庆市神经外科临床研究中心、重庆市精准神经医学与神经再生修复重点实验室）主任

国家973计划项目首席科学家，第十一届中国医师奖获得者，重庆市政协委员，重庆市首批学术学科领军人才，重庆市首席医学专家，重庆英才计划名家名师

中华医学会神经外科分会常务委员、中国医师协会神经外科医师分会常务委员、中国医师协会神经修复学专业委员会副主任委员兼总干事、重庆市医学会常务理事、重庆市医学会神经外科分会前任主任委员、重庆市医学会卒中分会前任主任委员

International Society for Cerebral Blood Flow and Metabolism（ISCBFM）委员，《Frontiers in Neuroscience》副总编辑，《中华神经外科杂志》《中华神经医学杂志》《Chinese Neurosurgical Journal》《中国临床神经外科杂志》《中华神经创伤杂志（电子刊）》副总编辑

主要从事：1.出血性脑卒中防治研究；2.神经系统创伤的救治与神经功能重建；3.脑功能精准定位下脑肿瘤微创切除与光动力诊疗；4.前沿技术在脑科学的转化

主持国家973、国家自然科学基金国际合作项目、国家自然科学基金重大项目、军队科研重大项目等各级科研项目50余项，科研经费10660余万元；获批发明专利26件，其中国际PCT专利8件；主编（译）专著11部，其中英文专著4部；发表SCI论文154篇（IF>5.0的48篇），他引2454次；获国家科技进步二等奖1项，军队一等奖2项，重庆市一等奖4项，教育部一等奖1项

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