本篇主要内容
六、神外幕上幕下联合的经岩骨入路
6.3 Hakuba-Ohata大阪学派：扩大中颅窝入路和MAPC联合经岩骨入路
6.4 Al-Mefty：欧美主流petrosal approach的推广
6.5 Sekhar：神外侧颅底体系和PLPA岩后入路
6.6 BNI学派：模块化的岩后入路体系
6.7 Fukushima：联合经岩骨入路的极致细节
目录
相关推荐：
前世今生：经岩骨入路（一）
前世今生：经岩骨入路（二）
前世今生：经岩骨入路（三）
6.3
Hakuba-Ohata大阪学派：扩大中颅窝入路和MAPC联合经岩骨入路
首先继续来看Hakuba、Ohata为代表的大阪学派（Osaka City University Medical School）的技术演变。
Hakuba（1989）[228]：报道24例岩斜脑膜瘤，其中9例使用岩后入路，9例使用联合岩骨入路。
Nishimura（1989）[229]：报道8例三叉神经鞘瘤，其中4例使用岩后入路。入路细节均无变化。
Khosla（1993）[230]：详细报道Hakuba（1985）岩后入路中劈下乳突皮层骨留作解剖复位的技术。
Ohata和Hakuba（1996）：在经典图谱《Surgical Anatomy of the Skull Base》中将原先的“transpetrosal-transtentorial approach”改名为“presigmoidal transpetrosal approach”。此著作中又提出了另外两个入路：“otico-condylar approach”（耳-髁入路）和“extensive middle fossa approach”（扩大中颅窝入路）。这里略行讨论。
先说“extensive”中颅窝入路，这是继ENT的“enlarged”、“extended”之后（详见第四章），对这一本就混乱的命名体系再次“添乱”的命名，实际上是将眶颧经海绵窦入路（Hakuba（1986）提出的“orbitozygomatic infratemporal approach”[231]）、岩前入路、耳-髁入路全部结合起来，对整个中颅底-颞下窝显露极大的一个联合入路。
图74、大阪学派的经典颅底入路图谱，封面即为“extensive middle fossa approach”
再说“耳-髁入路”，是在常规中颅窝骨窗下，进一步去除“耳-髁”这部分颞底骨质（oticocondylar osteotomy），因此可纳入中颅窝入路经岩骨扩展的范畴；但本质上类似于Sekhar（1987）[110]提出的“subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach”（颞下-耳前颞下窝入路，另见下文Sekhar段落），原理都是通过去除或移位颞下颌关节，对蝶-鳞-岩-鼓交界区进行磨除，以显露并移位岩骨段颈内动脉，最终实现从正侧方对斜坡的硬膜外暴露，也可打开硬膜处理岩斜区硬膜下病变；同时，因为将颧弓根的高度去除后，比常规中颅窝入路对颞叶的牵拉可以更小。与Sekhar的入路相比，Hakuba减去了颧弓下方的切口，但增加了耳后切口并离断外耳道，纯粹从中颅窝颞底的视角出发，所以视角比Sekhar更从上向下。该入路的名称“耳-髁”反映了其对颞下颌关节和外耳道的重点处理 [232]，通过棘孔外侧1cm“锯下”颞下颌关节窝顶壁，并切断髁突，连同颧弓根后部、外耳道顶壁一同形成一整块“temporal base bone flap”一起下翻，并可在术闭时解剖复位；Sekhar入路由于是耳前切口，因此不涉及外耳道，对颞下颌关节窝和颧弓根的处理基本相似，但更多时候会切除而非离断下颌骨髁突以增加颞下窝的正侧方显露。上述通过移位岩骨段颈内动脉，从正侧方直接磨除岩尖和斜坡的入路，最早见于ENT的Fisch（1978）[107]提出的颞下窝入路B型（详见第四章），只不过Fisch通过下压髁突和整个颞下窝、从下向上磨除包括颞下颌关节窝在内的中颅底骨质，视角比Sekhar更从下向上。综上，上述正侧方入路在上下方向上的视角，从高到底依次是Ohata-Hakuba、Sekhar、Fisch。
图75、大阪学派“耳-髁入路”重要步骤
神外用到侧方技术处理岩尖和斜坡的，除了上述Sekhar和Hakuba团队，之后还有Vilela（2004）对Sekhar入路保留颞下颌关节的缩减版[233]、Fukushima团队（2006）同样保留颞下颌关节的“preauricular transzygomatic middle ITFA”（耳前经颧弓中颞下窝入路）[234, 235]，这两个入路都是在中颅窝骨窗基础下的，因此都更接近Ohata-Hakuba的视角，但由于保留了颞下颌关节，因此操作空间势必都有所缩小（Fukushima在其著作中也进一步予以卸除，见下文Fukushima段落）。这些入路主要用来处理硬膜外或颅底外表面如颞下窝、咽旁间隙的病变，本文不作进一步展开。
图76、Vilela报道的对Sekhar颞下-耳前颞下窝入路保留颞下颌关节的缩减版
图77、Fukushima团队报道的保留颞下颌关节的耳前经颧弓中颞下窝入路
至此，可以总结一下开放入路磨除岩尖的方法，归结起来无非三种：1、经乳突径路，从后外向前内，从岩骨内部“掏空”，诸如House经耳蜗入路、Fisch经耳囊入路、Sanna扩大经迷路入路经岩尖扩展等（见第四章）；2、经中颅窝径路，从前外上直面岩尖上表面，并直达颈内动脉内侧，即各种硬膜外或硬膜内岩前入路和主流学派的联合经岩骨入路的岩前部分（见下文）；3、经颞下窝径路，从正外侧下方经颞下颌关节附近的蝶-鳞-岩-鼓交界区，从岩尖的外下面开始磨除，中途需要将颈内动脉移位方可进一步深入，诸如上述Fisch颞下窝入路B型、Sekhar颞下-耳前颞下窝入路、Hakuba耳-髁入路、Fukushima中颞下窝入路等。另外，大阪学派的MAPC硬膜内阶段磨除岩尖和Sekhar的PLPA顺着部分迷路磨除后的通道再磨除岩尖（见下文）可能介于1和2之间。最后，经鼻入路可从前内下到达岩尖内下面。
去除“耳-髁”的另一意义是获得从下往上显露天幕切迹区域而无需过度抬起颞叶的颞下视角。基于这一目的的代表性入路如下。
Sindo（1991）[236]：单纯卸除外耳道上壁。
Goel（1995，1996，1999）[237-242]：印度神外颅底代表人物Atul Goel提出一套基于此的硬膜外硬膜内联合的“extended”中颅底技术（再度加重命名混淆）。切口从耳前颧弓下上行并后拐至人字缝附近。颞肌向前翻。颞部骨窗以外耳道为中心。颧弓前后根、颞下颌关节窝和外耳道上壁外侧半也形成一骨瓣整体卸下。不同于Ohata-Hakuba耳髁入路的是，保护了外耳道皮肤而不影响听力且保持术野无菌。随后“削平”乳突上嵴以下1~2cm厚度的乳突气房，中耳鼓室窦尽可能不开放，向内至显露出上半规管的层面。至此完成了颞下开颅的“基底扩展”（basal extension）[238]。切开颞底硬膜即可轻松显露天幕游离缘。随后采用一种全新的硬膜下天幕切开技术，不同于传统的紧贴滑车神经入口后方平行岩上窦向后外侧切开，Goel从更后方的大脑脚后缘层面切开，至于外侧的岩上窦后端，从而可形成一块更大的以岩上窦为底边的天幕前瓣，翻向前外侧或切除，以最大程度显露幕下CPA[240]，这种方法Day在岩后入路中也有使用，但目的是硬膜外抬起颞叶以保护颞底静脉（见下文Al-Mefty段落）。沿已显露的三叉神经根走行切开Meckel囊外侧壁显露半月节，跨越三叉神经入口的岩上窦可保留或离断。移位三叉神经，切开Meckel囊内侧壁即可完成“sub-gasserian ganglion approach”显露岩尖，随后可进行硬膜内的岩尖和斜坡的磨除。若想在硬膜外进一步降低岩骨高度，则可在原先“基底扩展”的基础上，打开鼓室，去除听骨链和鼓膜，下压外耳道皮肤，磨除部分上半规管，磨除内听道顶壁，切断GSPN，暴露并后移位面神经管迷路段和鼓室段，获得更多的磨除内侧的岩尖、岩骨嵴的空间，此即为Goel的“extended”中颅窝入路。
图78、左：Goel扩大中颅底入路技术体系；右：Sindo卸除外耳道技术
另外，上述去除颞下颌关节窝的步骤都是在颞部开颅后单独进行的，Guerrero Jazo（2004）[243]和Froelich（2008）[244]分别描述了通过关键孔将颞下颌关节窝与开颅骨瓣整体取下的“1-piece”技术。
图79、单瓣法卸除颞下颌关节窝技术，上：Guerrero Jazo；下：Froelich
继续来看大阪学派的经岩骨入路演进。
Ohata（1998）[245]：对岩后入路术后乙状窦闭塞这一并发症进行了总结。
Morisako（2011）[246]：基于上述Goel（1995）的“extended”中颅窝技术，对岩前入路进行扩展。暴露面神经迷路段、膝状神经节和鼓室段，离断GSPN，将上述面神经向后外侧移位；磨除耳蜗；暴露岩骨段颈内动脉并向外侧牵开，从而扩大了Kawase三角的后外侧角，且报道术后面神经功能几乎无损伤。该入路可对藏匿于颈内动脉下外侧的岩尖本身的病变更好地暴露和切除，而岩尖磨除范围向外侧扩展后，对硬膜下的显露范围也可有所扩大。
图80、大阪学派基于Goel面神经移位技术的岩前入路扩展
Goto（2013）[247]：展示了一种可以在岩后入路中快速显露乙状窦的方法。首先，开颅的总体流程与之前早期的Hakuba岩后入路发生了变化，之前是打孔后先取下乳突皮质骨，磨钻显露乙状窦，明胶海绵硬膜外分离横窦，最后开颅；而现在是改为打孔后直接颞枕-枕下联合开颅，再乳突皮层骨去除，然后快速暴露乙状窦和窦前少许硬膜，紧接着就是硬膜外抬起颞下和窦前，以实现对岩骨嵴的直接磨除。快速显露乙状窦的具体方法是：从横乙交界处开始，顺着乙状窦方向从上向下进行硬膜外剥离，随后直接用咬骨钳咬除乙状窦表面的骨质，比传统用磨钻轮廓化再掀去骨壳的方法要快速很多。乳突导静脉附近仍需要磨除周围骨质后予以电凝切断。对于静脉压力高的情况可抬高头位和是否脑脊液来改善。另外，本文对于开颅关键孔的放置，与Hakuba早期的文献也略有不同，位于乳突上嵴/鳞状缝交界处（横乙交界前缘）的不变，其他分别位于星点（横窦前端）、项上线（横窦）、乳突导静脉孔（导静脉，邻近乙状窦后缘），省去了外耳道上方定位中颅底的孔。其中连接乳突上嵴/鳞状缝交界处和星点的骨质（对于横乙交界部）应予以磨除而不可用铣刀，因为此处有较多血管穿行。对于保留乳突皮层骨的作法（cosmetic mastoidectomy），认为遇到乙状窦巨大者，反而存在危险，因此并非必要。
图81、大阪学派后期开颅和快速暴露乙状窦的方法
追溯文献，东京大学Sasaki（1995）[248, 249]早前也提出过这种快速显露乙状窦的方法，而且对于乳突和岩骨的切除，提出在牵开硬膜后，直接用线锯于弓状隆起后向外耳道上缘5mm整块切除这部分岩骨后部，保留所有中耳内耳和面神经等结构；但当时遭到了Fukushima的强烈反对，认为剥离乙状窦和整块锯下岩骨是无比危险的操作。个人认为Sasaki的方法确实有较高危险性，但体现的恰是岩后入路的“Hakuba神外精神”。
图82、Sasaki线锯法快速去除岩后骨质
Kunihiro（2014）[250]：第一次提出“最小前后联合经岩骨入路”（minimum anterior and posterior combined transpetrosal approach，MAPC）概念，其实是Hakuba（1985）改良版岩后入路（也是联合经岩骨入路的雏形）的第一次精简（之后的还有改变），较Hakuba（1988）的正式版联合经岩骨入路更是大幅缩减；也是第一次报道用此入路切除视交叉后型颅咽管瘤的长期结果（1999~2011，44例）。“minimum”的核心理念在于开颅和乙状窦暴露后（上述Goto（2013）的方法），首先于颞下和窦前进行广泛的硬膜外分离和牵开；其中，窦前在离断内淋巴囊的束缚后能直接显露出内听道口硬膜；随后直奔岩骨嵴，用最短的时间实现“最小化岩骨切除”（minimal petrosectomy）。其实这一理念在Hakuba（1977）第一次提出岩后入路时便已经确立（见上文），也是区别于其他学派的岩后入路之关键所在。随着大阪学派手术经验和技术的不断提高，以该理念为核心指导的入路形式肯定会往精简化发展。此次精简，保留了所有迷路，术后听力和面神经功能基本完好。作者反复强调了该入路用于视交叉后型颅咽管瘤的关键优势在于，具备从后向前、从下往上，直视视交叉后方、下丘脑和三脑室的视角，这正是通过窦前Trautmann三角和“铲平”岩骨嵴获得的（见上文）；但是鞍内和三脑室后部是这一后外侧入路的盲区。硬膜下的主要工作窗是动眼神经上下间隙，贴近后方离断后交通动脉并将其上移，可进一步增大动眼神经上方间隙。术闭阶段先用脂肪及生物胶封堵气房，再用蒂部位于胸锁乳突肌的颞肌筋膜-骨膜瓣覆盖整个硬膜和骨质缺损。
图83、大阪学派提出MAPC入路处理颅咽管瘤
Morisako（2015）[251]：报道1990~2009年间60例联合经岩骨入路切除的岩斜区脑膜瘤结果，后十年与前十年对比，趋势是保留迷路，主动残留海绵窦内和与重要神经血管黏连的肿瘤，不再追求全切，而是追求“maximum possible resection with minimum neurological disability”，患者的生存治疗明显提高，复发率也得以控制。但应注意，作者未实现全切是为保功能而主动残留，而非因为显露和技术不够而被动残留。
Haq（2016）[252]：详细报道了Hakuba（1985）岩后入路中对硬膜和天幕的处理方法，核心技术即尽可能靠前（紧邻三叉神经入Meckel囊的后方）结扎岩上窦。这种做法的初衷是远离颞后的Labbe静脉、其他桥静脉和天幕后部的静脉湖（Matsushima（1989）[253]，Guppy（1997）[254]），而此文点明了其另一意义——保留岩上静脉经后半段岩上窦的正常回流，这也是Kawase（1991）在其岩前入路中已经阐明的（见上文），同时可以在牵拉时，将岩上静脉、小脑、岩上窦后段和天幕后瓣进行整体移动，避免岩上静脉的牵拉损伤。具体操作，幕下的窦前切口沿岩上窦折向前方的过程中，需仔细辨别岩上静脉及其汇入点，结扎岩上窦须在此前方；幕上的颞下切口则靠前，位于Meckel囊与内听道之间，呈纵向切开，与幕下切口的前端汇合而离断岩上窦，这也最大程度保留了颞叶下表面的硬膜，抬颞叶是在硬膜外抬，减少对皮层的挫伤，也避免对颞底桥静脉的损伤。欧美主流派（如Al-Mefty、Sekhar）的做法，仍是效仿最初King-Morrison（1970，1973）在岩上窦后端窦脑膜角处进行结扎的方法，这可能会对岩静脉回流造成影响（Al-Mefty后期提出另一解决方案，见下文）；颞下的切口则是沿颞部骨窗下缘，抬颞叶就是在硬膜内抬，颞底的一些回流至岩上窦或天幕的桥静脉就有损伤风险，颞叶皮层挫伤的几率也增加。然而，岩上静脉/岩上窦复合体存在较多解剖变异（Rhoton实验室（2007，2014，2015），Watanabe（2013）[255-258]），当岩上静脉入口位于三叉神经内侧（前方），或岩上窦后段缺如，大阪学派的这种离断岩上窦的方法也存在风险；这种情况在乙状窦后入路中反而是有利的，因为静脉远离术者。另外，作者也提到中颅底静脉对颞下硬膜外剥离的影响。关于经岩骨入路静脉问题的集中讨论，详见下文东京庆应大学团队段落。
图84、大阪学派硬膜和天幕切开方法
Morisako（2018）[259]：首次提出用MAPC切除原发海绵窦脑膜瘤。入路步骤和细节同前述。此篇报道的新意在于，不同于传统前外侧入路打开海绵窦（顶壁和外侧壁入路），该入路沿后颅窝脑池段的颅神经走行，从硬膜内切开海绵窦壁（后壁和外侧壁），理由是能早期定位颅神经以更好地保留。与此二级入路相匹配的一级入路，就需要具备从后向前、从下向上显露海绵窦的视角，这恰是MAPC所具备的。报道了2015~2016年间的9例病例，平均切除率77%，无新增颅神经并发症。
图85、大阪学派经岩骨入路后方视角处理海绵窦内肿瘤
Morisako（2021）[260]：针对巨大岩斜区脑膜瘤，MAPC再一次进化。变化包括：开颅仅为颞部骨瓣，不再包含窦后骨窗；离断脑膜中动脉、松解GSPN，完成中颅窝显露后，硬膜外磨除的岩骨嵴范围更小，在电生理定位膝状神经节后，仅在其内侧磨除少量岩骨嵴，仅需显露岩上窦全程以便硬膜切开即可，半规管均予以保留；硬膜下阶段，在充分切除Meckel囊、三叉神经附近肿瘤后，离断后岩床突韧带（打开三叉神经入口硬膜环），将三叉神经向上移位，随后在硬膜内磨除三叉神经压迹周围的岩尖骨质，这是区别于以往术式的最主要变化；这种方式磨除岩尖的方式为硬膜内、顺着主轴视角从后向前，不同于标准Kawase岩前入路的硬膜外、从前向后，也不同于之前大阪学派纯硬膜外的刻板范围（从1cm到5mm，见Hakuba（1985）），因此是根据需要的按需磨除，对岩尖附近的肿瘤切除够用即可，硬膜下减瘤后的操作空间也更大；对累及海绵窦的部分，也采用上述Morisako（2018）的方法，经后壁和外侧壁在安全前提下增加了这部分肿瘤的切除。报告显示比较了不同阶段的数据，1990~1999年间，95.7%的切除率却伴随着37.5%的患者术后症状加重；2000~2013年间，89.4%的切除率略有下降，但仅15.8%症状加重；2014~2019年间，切除率提高到95.4%，症状加重仅4.3%，改善达56.5%。
图86、大阪学派MAPC最新形式，包含硬膜内按需磨除岩尖
经过文献学习，笔者深感，从1977到2021，超过40年的进化历程，大阪学派将Hakuba教授开创的具有独特“神外精髓”的岩后入路和联合经岩骨入路不断传承和改良，最终进化成了MAPC这种便捷、微创和高效的形式，自始至终领先于神外经岩骨入路这一领域。虽然名称为“anterior and posterior combined”，但鉴于其从后向前沿岩骨嵴的主轴视角，个人倾向将这一术式纳入“岩后入路”范畴。
6.4
Al-Mefty：欧美主流petrosal approach的推广
Ossama Al-Mefty教授是欧美推广岩后入路的重要代表之一[204, 261]。
Al-Mefty（1988）[262]：在Hakuba（1977）提出“transpetrosal-transtentorial approach”的十多年后，第一次提出“petrosal approach”（岩骨入路），用于13例岩斜区脑膜瘤。该入路实为岩后入路，故后来Al-Mefty也将其改名为“posterior petrosal approach”。该入路在提出之初就已基本定型，后期变化不多[263-268]。平卧位（不同于大阪学派的侧俯卧位），头部旋转40~60°，切口同为环绕耳廓的倒问号切口。取胸锁乳突肌为蒂部的颞肌筋膜-骨膜瓣（也是后期再提出）用作术闭颅底修补。颞肌剥离后翻向前方。关键孔为四个，横窦上下各两个，其中前方两个位于横乙交界前（乳突上嵴后端、鳞状缝-顶乳缝交界）和横乙交界后（星点）；连接后方两个和前方两个关键孔用磨钻或咬骨钳来完成，其余用铣刀作一颞枕-枕下联合骨瓣。乳突皮质骨直接磨除（早期）或单独取下（后期），进行“迷路后岩骨切除术”（retrolabyrinthine petrosectomy），即中耳、半规管、面神经管均予以保留的乳突切除，这不同于大阪学派MAPC的“最小化岩骨切除”，也不同于其他学派的多种变化（见下文），这是Al-Mefty岩后入路的固有标准，因其初衷就是保留听力和面神经的“功能性“入路。显露窦脑膜角至颈静脉球的乙状窦全长，显露乙状窦前Trautmann三角硬膜。硬膜和天幕的切开也不同于大阪学派，而是基本同King-Morrison（1970）的方法，幕上硬膜切口后半段沿岩上窦上缘，向后至横窦上方以硬膜下明确Labbe走行并予以蛛网膜松解增加游离度，前半段沿中颅底外缘而非继续紧邻岩上窦（岩骨嵴）；幕下切口局限于Trautmann三角内而非向前延伸到内听道前方；岩上窦结扎和天幕切开即位于Labbe汇入点的前方，随后大致平行岩骨嵴切开天幕，止于滑车神经入口后方。这种硬膜切开方式反映其岩骨切除的理念与大阪学派是有本质区别的：大阪学派是通过硬膜外的广泛分离和牵开直接按需“铲平”岩骨嵴，而Al-Mefty仍是从ENT的“按部就班”的乳突切除术出发来进行岩骨切除；由此带来的操作方式必然是迥异的。术闭，用阔筋膜或人工硬膜加生物胶缝合硬膜缺口，带蒂筋膜骨瓣加固，腹部脂肪填塞乳突腔，将颞肌瓣转位缝合于胸锁乳突肌上端二次加固颅底缺损，还纳骨瓣。
图87、Al-Mefty经典岩后入路
Al-Mefty（1998）：出版了著作《Operative Atlas of Meningiomas》，针对岩斜区脑膜瘤又提出以下几个入路名词：1、“combined supra- and infratentorial approach”（联合幕上幕下入路），其实就是在上述岩后入路的基础上，增加了乙状窦后硬膜切口，增加了一个纯幕下的视角（1988年的文章中也已出现）；2、“extended petrosal approach”（扩大岩骨入路），其实就是岩后入路联合翼点眶颧入路；3、“zygomatic approach”（颧弓入路），早在1990年[269]提出，切断颧弓和下颌骨冠状突，将颞肌及其附着部一起向上翻开，以上方视角显露颞下窝、翼腭窝、蝶窦等颅底外表面区域，此次则是联合Kawase岩前入路进入岩斜区，之后又将其命名为“transzygomatic anterior petrosal approach”（经颧弓岩前入路）。
图88、Al-Mefty著作中的联合幕上幕下入路（左上）、扩大岩骨入路（左下）、颧弓入路（中）、经颧弓岩前入路（右）
Pieper和Al-Mefty（1999）[270]：提出“total petrosectomy”（全岩骨切除），类似各种神外和ENT侧颅底入路的组合，将之前的迷路后乳突切除术扩大为Fisch经耳囊入路，加上Fisch颞下窝A型的鼓骨磨除实现垂直段颈内动脉侧方显露，再联合Kawase岩前和海绵窦后部技术、Hakuba的耳-髁入路卸颞下颌关节窝及岩骨段颈内动脉暴露技术，以及自家的颧弓入路，对这个侧方颅底进行极为广泛也巨创的暴露。但在后续的一些报道中，又将“total petrosectomy”与“complete petrosectomy”（见下文）混用。
Cho和Al-Mefty（2002）[271]：提出“combined petrosal approach”（联合岩骨入路），基于Hakuba（1988）的理念，将自家岩后入路与经颧弓岩前入路相联合，耳囊和面神经管均予以保留以保护功能，这也是目前神外领域大多数“联合经岩骨入路”的形式。值得注意的是，Al-Mefty硬膜的切开方式同自家岩后入路，即颞下硬膜切口并不紧贴岩上窦且岩上窦结扎口仍位于后方，导致抬起颞叶后，已被硬膜外磨除的岩尖仍被这部分介于切口和天幕游离缘之间的中颅底硬膜覆盖，需要将此块再次掀开方可使岩尖磨除的意义显现。其他学派的联合经岩骨入路虽然也都采取保留耳囊和面神经管的“功能性”形式，但在硬膜切开等细节方面仍有较多差异（见下文）。
Erkmen（2005）[272, 273]：Al-Mefty团队又提出名词“complete petrosectomy”，其实就是在联合岩骨入路的基础上完全切除半规管和耳蜗等内耳结构，轮廓化面神经管且留在原位；或者可以理解为Fisch经耳囊入路的颞下经天幕扩展。
图89、Al-Mefty的全岩骨切除（左）和联合岩骨入路（右）
Al-Mefty（2007，2008）[265-267]：复刻Hakuba（1985）的理念，将岩后入路用于视交叉后型颅咽管瘤。与大阪学派的关键区别在于Al-Mefty是迷路后，而大阪学派是“经岩骨嵴”，早期Hakuba（1985）是部分经迷路和部分经岩尖，后期Kunihiro（2014）虽然保留迷路，但仍广泛磨除岩骨嵴，故文末评论中Sekhar认为对脑干侧（肿瘤上界）的显露会变差。另外，这也是将岩后入路用于儿童患者的少有报道，与成人的区别在于乳突的气化和大小，结论是影响不大，必要时可联合乙状窦后入路。
图90、Al-Mefty岩后入路切除颅咽管瘤
经岩骨入路的静脉问题始终是各家关注的热点，大阪学派出于对岩上静脉的保护，发展出了他们特有的靠前离断岩上窦的硬膜切开方法（见上文）；Al-Mefty团队在经岩骨入路相关静脉问题上有两篇重要文献：
Sakata（2000）[274]：对颞叶桥静脉进行了解剖学研究，将其分为至天幕、岩上窦和横窦三组五型。当颞下存在复杂且发达的静脉时，提倡用Sugita（1982，见上文）的锐性松解方法，或改用岩前入路。还提到了侧裂浅静脉的一种称为“sphenopetrosal type”的汇入岩上窦的回流类型，此时硬膜下的抬颞叶就难以进行，建议改用其他入路。在文末的评论中，Day JD教授针对上述岩上窦接纳主要颞下回流的类型（例如前置的Labbe或上述“sphenopetrosal type”），使用两种不同于Al-Mefty的硬膜切开方案。一种即大阪学派和Kawase岩前入路的方法，靠前结扎岩上窦和切天幕，最终在切口后方形成一整块包含颞下硬膜-岩上窦后段-天幕后瓣的大硬膜瓣，可在硬膜外衬着颞叶，并连同颞下的桥静脉、和幕下的岩上静脉一起上抬，并可保留顺向静脉回流；另一种则是同Al-Mefty靠后结扎岩上窦和天幕，但切开天幕的方向则是沿冠状线指向游离缘（同Goel颞下经天幕入路天幕瓣方法，见上文），而非通常的向前内侧大致平行岩上窦指向滑车入口后方的做法，这样也可在切口前方形成一整块包含颞下硬膜-岩上窦前段-天幕前瓣的大硬膜瓣，同样可在硬膜外抬起颞叶，并连同颞下的桥静脉、和幕下的岩上静脉一起上抬，但是上述静脉回流须改为向前；两种方案的幕下硬膜切口都需要沿岩上窦尽可能向前，才能实现岩上窦的上抬。但是这种方法仍然无法应对“sphenobasal type”等静脉类型（见下文庆应学派段落）。
图91、颞叶桥静脉解剖，注意右上病例为sphenopetrosal型侧裂浅静脉回流
Hafez（2011）[275]：对于岩上窦及其属支发达和复杂的病例，Al-Mefty团队提出了另一种备选方案。首先按联合岩骨入路的步骤，完成硬膜外显露，重点是磨除岩骨嵴全程，以显露岩上窦下方硬膜。随后沿窦前、岩上窦下方作硬膜切口，前端至三叉神经Meckel囊入口时，继续松解，实现“the tentorium under the SPS was separated from the Meckel cave and lifted upward”。作者并未详细说明如何实现这一步，个人理解，就是将上述硬膜切口继续向前切开三叉神经入口硬膜环的下半，随后继续切开Meckel囊外侧壁的内层（外层已经被抬起）作一瓣，从而将该Meckel囊外侧壁内层瓣、三叉入口硬膜环上半、岩上窦整体继续附着于天幕并一起被抬起，而三叉神经连同Meckel囊内侧壁留在颅底。其中，对岩骨嵴的充分磨除以显露岩上窦全程，并紧贴岩上窦下缘切开幕下硬膜的方法，其实正是大阪学派MAPC的方法；而三叉神经硬膜环松解和Meckel囊切开则是Kawase（1991）岩前入路的方法（见上文）。通过这两种技术的组合，Al-Mefty创造出了这种全新的将中颅窝硬膜连同天幕一起掀开的方法，从而无需切开幕上硬膜和岩上窦，这样就规避了幕上桥静脉的问题；无需离断岩上窦也规避了岩下静脉回流的问题；但获得的空间也必然缩小了。Al-Mefty将其戏称为“graceful petrosal approach”。笔者设想，若将上述硬膜切口进一步向前延伸，继续用相同的方式打开滑车神经和动眼神经入天幕的硬膜环，即可将整个鞍旁间隙（海绵窦）外层壁的外层脑膜层连同岩上窦和天幕一起抬离颅底，类似于“幕下版”的Dolenc+Kawase+岩后入路；其临床意义尚无从考证，但这可以加深我们对颅底硬膜反折的理解。
图92、Al-Mefty保留岩上窦的联合岩骨入路“graceful petrosal approach”
Al-Mefty（2014）[276]：总结1988~2012年间64例“真”岩斜脑膜瘤的手术切除结果。全切率达76.4%（Simpson I、II级），47%术后KPS提高。所谓“真”的定义为“arise at the petroclival junction medial to the trigeminal nerve and compress the brainstem and basilar artery and perforators posteriorly and to the contralateral side”。由此，Al-Mefty将后颅窝脑膜瘤分为岩斜（petroclival）、蝶岩斜（sphenopetroclival）、斜坡（clival）、枕骨大孔（foramen magnum）和岩骨（petrosal）五种类型[273]。文中对岩斜脑膜瘤术式的选择提出了适用于Al-Mefty经岩骨入路体系的评估流程，肿瘤的部位和大小、术前听力、静脉类型是最重要因素。Al-Mefty团队还将经岩骨入路应用于后循环动脉瘤[277, 278]、脑干海绵状血管瘤[279]等脑血管病。个人认为，虽然原创性不如Hakuba领衔的大阪学派，但Al-Mefty在学术上和手术技艺上的极致进取，无愧为欧美神外颅底外科界经岩骨入路首屈一指的大师。
6.5
Sekhar：神外侧颅底体系和PLPA岩后入路
Sekhar教授是神外颅底“大开大合”的代表性人物，其在海绵窦区、枕骨大孔区、颈静脉孔区都有非常复杂的联合入路提出。其围绕岩骨的突出特色，早期是两个“扩大”入路，后期是对迷路磨除的“缩小”。
Sekhar（1986）[280]：提出“transtemporal approach”，是一整套针对中、下斜坡的耳后经乳突经岩骨、经颞下、经枕下和经高颈部的联合入路，是在ENT的经耳蜗入路和颞下窝入路A型基础上的扩展。针对下斜坡（Sekhar定义为舌咽层面以下），在Fisch颞下窝入路A型（迷路下、经鼓骨、面神经前移位）的基础上，经乙状窦和颈静脉球联合枕下乙状窦后入路，近似于后来Fukushima的腹外侧ELITE入路（见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》）。针对中斜坡（Sekhar定义为三叉和舌咽层面之间），在House经耳蜗入路（经内耳、经岩尖、面神经后移位）的基础上，联合后颞下开颅。
图93、Sekhar的耳后经颞骨入路，上：针对下斜坡；下：针对中斜坡
Sekhar（1987）[110, 281, 282]：提出“subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach”，基本上是Hakuba耳-髁入路联合了Fisch颞下窝入路B型的耳前部分，等同于Fisch颞下窝入路D型（详见上文）。与上述入路一前一后围绕外耳道以岩骨为中心，从侧方完整涵盖中颅窝和后颅窝的内外两面以及斜坡全段；之后（1994）就将上述两大入路联合（耳后切口，面神经后移位），单独命名为“total petrosectomy”（全岩骨切除术入路）[283]。向上及向下可以分别再联合Sekhar的扩大经额入路（1990）[284]、额颞经海绵窦入路（1986）[285]和极外侧入路（1990）[286]，因此在90年代初，Sekhar就完整构筑了“extensive版”神外颅底入路的全貌。可见，Sekhar早期原创的上述围绕岩骨的入路，作为其复杂颅底入路体系中的一部分，针对的范围已远远超过岩斜及斜坡脑膜瘤这些硬膜下为主的病变，因此可看做是“广义”的经岩骨入路，虽然在早期的脑膜瘤病例系列报道中（1990，1991，1994）[283, 287-289]也有使用，但在后期逐渐被各种相对微创的“狭义”经岩骨入路（transpetrosal approach），尤其是“部分经迷路经岩尖”版本所替代（见下文）。
Sekhar（1990）[287]：Sekhar最早提到的“狭义”经岩骨入路，是上述Al-Mefty（1988）的版本，即“迷路后”的形式。
图94、Sekhar早期的各种经岩骨入路，左上：颞下-耳前颞下窝入路；右上：岩后入路；左下：全岩骨切除术入路；右下：颞下-耳前颞下窝联合扩大经额入路
Harsh（1992）[290]：提出“subtemporal, transcavernous, anterior transpetrosal approach”（颞下经海绵窦岩前入路），对Kawase岩前入路进行改变，最显著的是改为硬膜下磨除岩尖，延续了其（1986）[285]提倡的硬膜下海绵窦入路理念。开颅阶段，颞下开颅位置更靠前；将颧弓连同颞下颌关节窝一同卸下；硬膜外中颅窝入路阶段，离断脑膜中动脉，保留GSPN，从外向内到卵圆孔层面即停止；硬膜下阶段，松解侧裂，上抬颞叶，必要时主张切除部分颞下回，暴露天幕游离缘；从游离缘开始作第一个天幕切口，从滑车入口后方开始，向后外侧穿过岩上窦，跨过三叉神经根，转向前外侧沿半月节和V3的外缘切开Meckel囊外侧壁；第二个天幕切口沿V1走行贯穿Meckel囊和海绵窦外侧壁；为翻开这一天幕-中颅底硬膜瓣，需切断脑池段滑车神经，之后将其吻合；翻开后显露出岩尖和海绵窦后部，将三叉神经向前移位进一步扩大岩尖的显露，做一1.5x1.0 cm的岩尖磨除，并可向内磨除鞍背上斜坡；对于硬膜外的斜坡肿瘤，也是从硬膜内切除。Sekhar认为这一入路较Kawase硬膜外岩前入路更安全和暴露广泛，提到的后者的几点局限，其实在Kawase（1991）的改良版中都早已克服；而反观Sekhar硬膜下入路难以明确各种定位标志、需要离断滑车神经并可能切除颞叶。Sekhar在前外侧入路这一轴向上（海绵窦、上斜坡）都是坚持硬膜下入路，与同时期颅底外科提倡硬膜外入路的理念有些格格不入，其初衷不得而知。这也是第一个从硬膜下进行岩尖磨除的入路，后来还有不少团队提倡硬膜下岩前入路，也是目前岩前入路领域争论的焦点之一（见下文）。另外，该入路所谓的“经海绵窦”是为了处理海绵窦内本身已有的病变，这与Dolenc等其他学者提出的以海绵窦作为入路通道的“经海绵窦入路”存在本质差异（见 下文）。
图95、Sekhar的硬膜下岩前入路
Hirsch和Sekhar（1993）：匹兹堡大学ENT团队和Sekhar神外团队合作，在前述McElveen（1991）[118]和Molony（1992）[120]的基础上，详细描述了在岩后入路中，如何磨除半规管而能保留听力的步骤细节。在上半规管和后半规管的壶腹端和总脚处进行四处骨性半规管的开窗，然后立即用骨蜡或骨粉压迫闭塞膜半规管以隔绝前庭；乙状窦前的硬膜切口也紧贴乙状窦前缘而避免损伤内淋巴囊，由此防止内淋巴系统的破坏而实现听力的保留。随后磨除上半规管和后半规管以扩大显露。Sekhar（1999）[291]将此技术命名为“部分迷路岩尖切除术”（partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach，PLPA），成为其后期处理岩斜区硬膜下病变的最主要入路[292-296]；也是Sekhar“狭义”经岩骨入路的精髓和终极形态，至今仍在沿用[297]。平卧位，头转70°，耳后问号切口向前延伸而不止于颧弓，颞肌和枕下肌肉的处理基本同Al-Mefty，颞肌前翻，胸锁乳突肌下翻，取后1/3颞肌留在术闭时修补。开颅的顺序，早期先作扩大乳突磨除，范围包含窦后，再进行颞下开颅；后期改为先分别颞下和窦后开颅，随后乳突皮质骨单独卸下的三骨瓣法。暴露Trautmann三角和窦脑膜角硬膜，轮廓化半规管，乳突段面神经管并不苛求暴露。最关键的步骤，即“部分迷路岩尖切除术”，将上半规管壶腹与前庭导水管入硬膜口连线（近似于Donaldson线）上方的骨质，包括内听道后壁、上壁（道上结节）和前方的岩尖一并磨除。Sekhar阐明磨除上和后半规管（部分经迷路）最直接的效果，一是去除了这一位于术者至中斜坡之间的障碍而增加了视线可及的深度，从而减少脑组织的牵拉；二是增加了乙状窦前硬膜的显露范围；三是可直接增加相邻结构如岩尖的显露以便从后向前继续将其磨除（岩尖切除术，但不同于Kawase岩前入路）；但更重要的是实现了颞下和窦前两个视角的合二为一，即之前笔者在Hakuba入路中反复强调的1+1大于2的效果——“Moreover, the petrous apex resection is a key point in this approach because it creates a smooth plane over the temporal bone down to the clivus. By removing the two SCCs and the petrous apex, we transform the two avenues of the petrosal approach (subtemporal and presigmoid) into one wider avenue, more parallel to the clivus”。
图96、Sekhar的PLPA入路
Chanda（2002）[223]的解剖学研究也证实，Sekhar的“经部分迷路”不是简单的介于“迷路后”和“经迷路”之间的形态，而是与后续“铲平岩尖”为一体的操作，因此其获得对岩斜区硬膜下的暴露和角度甚至优于牺牲听力的标准经迷路的岩后入路（并不处理岩尖）。不难发现，这正是大阪学派“神外精髓”的经岩骨入路自始至终的理念。因此，Sekhar的PLPA（利用磨除部分半规管获得的硬膜外空间）与大阪学派的MAPC（硬膜下阶段量体裁衣式磨除）一样都从后上外视角磨除了一部分岩尖，可以视为“联合岩骨入路”的形式，但其岩尖切除的步骤、视角、原理、界限和意义等，都不同于Kawase标准版“岩前入路”（前上外视角，最大范围磨除）和其他诸如Al-Mefty联合了标准版“迷路后岩后”和“岩前”的“联合岩骨入路”。另外，这种从后向前经半规管磨除岩尖的视角，倒是和ENT的Sanna提出的扩大经迷路入路的“经岩尖扩展”（transapical extension）有些类似（见第四章）。
图97、Chanda对Sekhar PLPA的解剖学分析以及与其他经岩骨入路的对比
之后的硬膜和天幕的切开方式同Al-Mefty，也是靠后结扎岩上窦，但在Labbe静脉前置情况下强调了必须在其汇入天幕处的前方结扎；天幕切口平行岩上窦至滑车神经入口后方，必要时主张主动切断滑车神经。打开Meckel囊的方式则在三叉神经入口硬膜环的上半对岩上窦行二次离断以切开外侧壁，这与Kawase和Hakuba切开硬膜环下半（后岩床突韧带）保留岩上窦翻开Meckel外侧壁的方式不同（见上文）。术闭阶段也非常有特色，为了贯彻听力的保留，又要预防脑脊液漏，因此用止血纱填塞封堵鼓室窦，待吸收后可消除对中耳听骨链的影响；后期改为经面神经隐窝后鼓室切开，止血纱直接填塞咽鼓管。骨蜡封堵乳突气房，乳突腔予脂肪填塞，再将颞肌后部翻转与胸锁乳突肌缝合加固。乳突骨皮质还纳，或劈开颞部骨瓣以替代。Sekhar的PLPA经岩骨入路的步骤在其主编的《Atlas of Neurosurgical Techniques-Brain.2ed》（2016）中有详细展示。
图98、Sekhar PLPA入路的最新展示
Sekhar的PLPA入路，在Hakuba大阪学派的理念基础上，进一步与ENT合作细化了保留听力的具体步骤，实现了更好的听力保留率（81%），并通过解剖学研究，阐明了磨除部分半规管和岩尖这1cm骨质的意义，实现了保功能和增显露之间的最佳平衡，因此个人认为是欧美学派中经岩骨入路最成功的典范，但在硬膜切开和Meckel囊处理上或许仍不及日本学派考虑周全。Natarajan（2007）[292]报道了1991~2004年间Sekhar团队150例岩斜区脑膜瘤的结果，该入路使用者占67%，58%患者带瘤生存，30%无瘤生存，仅5%复发，这也是迄今为止最大病例数的报道。
Horgan（2000，2001）[298, 299]：俄勒冈的Delashaw团队提出另一个命名“transcrusal approach”（经总脚入路），原理与PLPA无异。具体的做法更简便，无需四处半规管开窗和刻意保留膜迷路，在两个半规管的顶端磨开后立即骨蜡封堵即可。听力保留率可达90%。另外还对岩后入路做了分类，包括迷路后、经总脚、经耳囊、经耳蜗；解剖学研究发现经总脚入路对岩斜区的显露范围是迷路后的4倍，而经耳囊和经耳蜗入路付出听力和面神经功能的代价后并无暴露上的显著提升，因此大力推广该入路[300, 301]。
图99、Delashaw团队的经总脚入路
6.6
BNI学派：模块化的岩后入路体系
Spetzler（1991，1992）[302, 303]：BNI团队对经岩骨入路进行了模块化的组合和命名，总称为“幕上幕下联合入路”（combined supra- and infratentorial approach）或“乙状窦前入路（presigmoid approach）”，根据岩骨磨除的程度，分为“迷路后”、“经迷路”和“经耳蜗”三种亚型，后期（2019）又增加了“经耳囊”分型[304]。在操作上，是先进行经乳突的岩骨磨除，再进行颞枕-枕下联合开颅；先进行迷路附近的骨质磨除，再进行乙状窦的暴露。因此，虽然入路的最终形态是岩后入路，但从命名体系和操作流程上都可以看出，BNI团队完全是将ENT侧颅底技术照搬，与神外经颅入路的刻板拼接。此后仍致力于各种入路的模式化和标准化及组合化。例如将上述岩后入路与乙状窦后入路进行联合（离断或不离断乙状窦），再进一步与远外侧入路联合[305-309]，但始终未见与岩前入路联合的形式。
图100、BNI团队著作中的经岩骨入路示意图
这些根据耳囊磨除程度的分类和命名系统在BNI的大量著作中都有精美的手绘图来演绎，让人一目了然、赏心悦目，但个人认为，这对于理解经岩骨入路的“神外精髓”（详见大阪学派和Sekhar团队）是不利的。大阪学派自始至终从未有过类似的以耳囊切除程度的命名，若按BNI命名体系，则早期绝大多数是“部分经迷路”（后半规管和水平半规管后部），后期都是“迷路后”，且从未涉及耳蜗，因为对岩尖的需求都是“量体裁衣”式的，从来不需要ENT经耳蜗的视角；而Sekhar的PLPA“部分经迷路”（后半规管和上半规管）也是为了引出后续更重要的“岩尖切除术”，由此将窦前和颞下两个视角“合二为一”。因此，个人认为BNI团队“拼凑型”经岩骨入路的视角和理念与上述的“神外精髓”存在本质差别。
Bambakidis（2007）[310]：报道了BNI团队1994~2005年间46例岩斜区脑膜瘤入路方式的变迁，经岩骨入路被逐渐替换为经眶颧和乙状窦后的分期切除形式，随后辅以放疗。这种将入路形式“化繁为简”、将手术目标从追求全切变为“保功能”的趋势，似乎已是这个时代在神外领域的“共识”。但文末多位该领域的大师却一致表达了相反的看法。Kawase认为只有经岩骨入路才可以真正处理肿瘤基底和天幕，就算仍有残留，也只是侵犯脑干和重要神经血管的那部分，且经岩骨入路直接处理了基底血供，也可减少术后复发。颞前经海绵窦入路的大师de Oliveira（见下文）认为累及中斜坡的肿瘤仍需要经岩骨入路来处理；Sekhar认为BNI病例组颅神经损伤完全不应是入路带来的，且分期手术增加了对患者的创伤；Al-Mefty更加一针见血“One must admit that not every petroclival meningioma can be removed totally, and the surgeon is forced in some cases to accept residual tumor being left, but it should be the surgeon’s goal to attempt a total removal while preserving or improving the patient’s neurological function. I believe that cranial base approaches facilitate the achievement of this goal. If these approaches are associated with higher morbidity in a group’s early practice, then the technique should be refined, but not abandoned”。
6.7
Fukushima：联合经岩骨入路的极致细节
Fukushima广泛吸取东西方神外的精髓，在颅底各个领域都有极深的造诣，在经岩骨入路的各种细节上有不少特色。
Couldwell和Fukushima（1993）[311]：将Hakuba（1985）保留乳突皮质骨的技术详细阐述，并命名为“cosmetic mastoidectomy”，Hakuba团队同年（1993）[230]也报道并命名为“splitting-mastoidotomy”。
Fukushima（1993）[312]：提出“联合岩骨旁入路”（combined parapetrosal approach），从1989年前即开始应用于巨大岩斜区病变。核心理念仍是Hakuba（1977）经岩骨入路中“铲平”岩骨嵴的理念，即不需要进行ENT标准版的乳突切除术，只需要利用岩骨嵴磨除后获得的空间来获取视角，因此用了“para-”这一前缀。Fukushima将Hakuba入路进一步微创化，头皮切口缩小，颞下-枕下联合骨瓣缩小，乳突切除范围缩小（仅暴露4*10mm乙状窦前硬膜），半规管、中耳、面神经管和内淋巴囊等岩骨内部结构都予以保留。硬膜和天幕的切开同Hakuba（1977）早期的方法，即在后方结扎岩上窦切开至滑车神经入口后方。可见，Fukushima最早的经岩骨入路版本，其实就是东方Hakuba“神外精髓”（磨除岩骨嵴）和西方Al-Mefty“保功能”（迷路后）的融合体，但并未涉及岩尖磨除，故属于岩后入路，其“combined”只是幕上幕下联合的意思，而非联合岩骨入路的形式。
图101、Fukushima的“联合岩骨旁入路”
Day JD和Fukushima（1994）[313]：对Kawase岩前入路骨质磨除范围进行了详尽的解剖学研究，定义了Kawase（1991）磨除的菱形范围岩尖的界限，命名为“rhomboid construct”（菱形区），以及两个三角“premeatal triangle”（道前三角）和“postmeatal triangle”（道后三角），菱形区即通常所说的Kawase三角和道后三角的总和，道前三角用来定位耳蜗。Day JD（1996）[314]又对后外侧颅骨表面骨性解剖标志与横乙窦之间的关系进行了解剖学研究，证实Al-Mefty（1988）岩后入路颞枕-枕下一体骨瓣的关键孔设定完全符合解剖学依据。Mastronardi（2006）[315]对中颅窝入路各结构之间的关系进行了解剖学研究，提出两个直角三角形的概念。在其之后的文献和著作中，还有针对乳突切开术的“outer mastoid triangle”（乳突外三角）、“inner triangle”（内三角）。
图102、Fukushima团队提出的各种经岩骨入路相关的解剖三角，图多摘自《manual of skull base dissection》3ed.（2010）
Fukushima和Day JD（1996）[316]：将Hakuba（1988）联合岩骨入路中的三叉神经前移位以扩大岩尖磨除前界的技术通过尸头解剖详细阐述。首先较Kawase（1991）更早提出切开卵圆孔骨膜层以更大范围抬起颞叶（硬膜间技术）。随后通过硬膜外广泛磨除圆孔、卵圆孔周围骨质并松解软组织，分离Meckel囊内侧壁（骨膜层）与破裂孔周围纤维组织附着，必要时还可切断V3，将三叉神经整体前移位，从而可磨除原先被其覆盖的岩尖最前端骨质，扩大了对岩斜区和海绵窦后部的暴露。
图103、Fukushima团队的三叉神经前移位技术
Fukushima（1996）：出版了第一版《manual of skull base dissection》，这套手册始终是Fukushima颅底技术的精华荟萃。当时初版涉及岩骨的入路包括：Frontotemporal Preauricular Transzygomatic Infratemporal Approach（即Al-Mefty的颧弓入路）、Retrolabyrinthine and Translabyrinthine Approach（ENT的迷路后和经迷路入路）、Middle Fossa Approach（包含ENT的中颅底内听道入路和Kawase岩前入路）、Combined Petrosal Approach：Transmastoid-Retrolabyrinthine Drilling and the Middle Fossa "Rhomboid" Exposure（即联合了Al-Mefty迷路后岩后入路和Kawase岩前入路的联合岩骨入路）、Postauricular Global Dissection of the Lateral Skull Base with Transjugular-Infrajugular Bulb Approach（则是包含了上述联合岩骨入路和ELITE颈静脉孔区入路的广泛联合入路）
图104、Postauricular Global Dissection of the Lateral Skull Base with Transjugular-Infrajugular Bulb Approach
Couldwell和Fukushima（1996）[317]：报道了1980~1992年间109例岩斜区脑膜瘤结果，其中上述岩后入路22例，并提出了他们定义的岩斜区脑膜瘤的范围。
Day JD和Fukushima（1997）[318]：报道30例复杂后颅窝动脉瘤，2例用到上述联合岩骨入路，其中迷路后和经迷路各一例，其他入路包括硬膜外颞极入路（即颞前经海绵窦）、迷路后-经乙状窦入路（即迷路后联合乙状窦后）和背外侧ELITE入路（即远外侧）。
Little（2005）[319]：报道了1993~2002年间137例岩斜区脑膜瘤结果，联合岩骨入路54例排在第一位。为保留功能的次全切除已逐渐成为趋势。
Day JD（2012，2018）[320, 321]：详细描述了中颅窝入路（middle fossa approach）和“扩大”中颅窝入路（extended middle fossa approach）的步骤细节，前者即ENT中颅窝经内听道入路，后者即Kawase岩前入路，注意此“extended”与其他“enlarged”、“extended”、“extensive”中颅窝入路命名的差异（见上文）。Day出版的经典颅底外科手术图谱《Color Atlas of Microneurosurgical Approaches-Cranial Base and Intracranial Midline》（1997）对上述各种入路均有详尽的展示。
图105、上：Day扩大中颅窝入路（岩前入路）；下左：Day标本演示扩大中颅窝入路；下右：从迷路后岩后入路到经耳蜗岩后-海绵窦后壁入路的递进
Kusumi（2012）[322]：描述了一种修补颅底硬膜的新方法，取自体腹部筋膜，用一钛条和钛钉将其固定于颅底骨质上，以便于颞下硬膜残缘缝合。再取蒂部在前的颞肌筋膜-骨膜瓣，穿过颞肌向后覆盖术区加固硬膜。Kusumi（2013）[323, 324]又提出“superficial temporal artery-enhanced galeofascial pericranial flap”，将含有颞浅动脉的帽状腱膜层与上述颞肌筋膜浅层-骨膜瓣并为一层，增强修补作用。
图106、Fukushima团队经岩骨入路颅底重建方法
Kusumi（2012）[325]：提出一种在联合岩骨入路中切除而非切开天幕的方法，以最大程度获得幕上幕下沟通的术野，并去除肿瘤的天幕基底和血供来源，并深入讨论了相关的静脉保护策略和风险。幕下的硬膜切开同Hakuba（1985），沿乙状窦前和岩上窦下方L形，向前止于三叉神经入口硬膜环处；幕上硬膜切口也紧贴岩上窦上方走行，前端止于相同层面，后端止于窦脑膜角；岩上窦进行两处结扎，后结扎点位于横乙交界前方5~10mm处（“sinodural point”），以避开Labbe和其他颞下桥静脉（外侧天幕窦），随后沿水平方向切开至天幕游离缘后部（同Day JD（2000）的评论，见上文Al-Mefty段落），注意不可太靠后而进入直窦；前结扎点位于三叉神经入口硬膜环，首先在硬膜内从后向前切开滑车神经天幕入口硬膜环的顶壁约5~10mm，避免进入海绵窦后部，再向外至三叉神经入口硬膜环顶壁，在此处进行岩上窦前部的电凝离断，由此与此前的幕下硬膜切口的前端相连，最终将梯形的天幕连同这一段岩上窦一起切除。岩下静脉无一例外地被离断。通过解剖学研究和临床病例验证，这种方法可保留颞叶的静脉回流，离断岩下静脉也未出现并发症。Fukushima的这一硬膜和天幕的处理方法，确实使联合岩骨入路的显露发挥到了极致，但作者也强调了术前的静脉影像评估的重要性，对于岩下静脉异常发达，以及存在侧裂浅静脉往岩上窦引流（“sphenopetrosal type”，见上文Al-Mefty段落，下文庆应学派段落）的情况，仍需谨慎。这一方法其实就是联合了经典岩前和岩后入路的两种天幕切开方式，并建立在前人（Hakuba，Day JD，Goel）的改良技术基础上的，回顾文献，Terasaka（2011）[326]也提出了相似的天幕切除技术。
图107、天幕切除技术，左：Fukushima；右：Terasaka
Fukushima上述经岩骨技术的细节和精华，都可在其团队出版的两本著作《Photo Atlas of Skull Base Dissection》（2009）和《Manual of Skull Base Dissection》（3ed，2010）中细细品读。较1996年的初版，2010年的第三版手册新增了数个与岩骨相关的入路：Fukushima颞下窝入路体系中的“preauricular transzygomatic middle ITFA”（见上文大阪学派段落，较Fukushima文献内的入路添加了颞下颌关节的卸除）和“postauricular transmastoid posterior ITFA”（即前外侧ELITE入路），联合岩骨入路中则增加了“total petrosectomy approach with translabyrinthine-transcochlear drilling and facial nerve rerouting”（即经耳蜗岩后入路与岩前入路的联合）。这些复杂入路在《Photo Atlas of Skull Base Dissection》均有step-by-step的详尽展示。这两本著作也是笔者心目中最好的神外颅底入路解剖图谱。
图108、Fukushima团队的各种经岩骨入路标本展示，左上：岩前入路；中上：岩后入路；右上：全岩骨切除入路；左下：中颞下窝入路；中下：后颞下窝入路/前外侧ELITE
参考文献
228. Nishimura, S., et al., Clivus and apicopetroclivus meningiomas--report of 24 cases. Neurol Med Chir (Tokyo), 1989. 29(11): p. 1004-11.
229. Yasui, T., et al., Trigeminal neurinomas: operative approach in eight cases. J Neurosurg, 1989. 71(4): p. 506-11.
230. Khosla, V.K. and A. Hakuba, A Splitting-mastoidotomy during transpetrosal approach technical note. Neurol India, 1993. 41(1): p. 33-34.
231. Hakuba, A., S. Liu, and S. Nishimura, The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique. Surg Neurol, 1986. 26(3): p. 271-6.
232. Ohata, K. and A. Hakuba, Extended Middle Fossa Approach With Oticocondylar Osteotomy. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 2(1): p. 28-38.
233. Vilela, M.D. and R.C. Rostomily, Temporomandibular joint-preserving preauricular subtemporal-infratemporal fossa approach: surgical technique and clinical application. Neurosurgery, 2004. 55(1): p. 143-53; discussion 153-4.
234. Liu, J.K., et al., Increasing exposure of the petrous internal carotid artery for revascularization using the transzygomatic extended middle fossa approach: a cadaveric morphometric study. Neurosurgery, 2006. 59(4 Suppl 2): p. ONS309-18; discussion ONS318-9.
235. Nonaka, Y., et al., Middle infratemporal fossa less invasive approach for radical resection of parapharyngeal tumors: surgical microanatomy and clinical application. Neurosurg Rev, 2016. 39(1): p. 87-96; discussion 96-7.
236. Sindou, M.P. and J.L. Fobe, Removal of the roof of the external auditory meatus in approaching the tentorial notch through a low temporal craniotomy. Technical note. J Neurosurg, 1991. 74(3): p. 520-2.
237. Goel, A. and T. Nadkarni, Basal lateral subtemporal approach for trigeminal neurinomas: report of an experience with 18 cases. Acta Neurochir (Wien), 1999. 141(7): p. 711-9.
238. Goel, A., Basal extension of craniotomy for subtemporal middle fossa approach. Br J Neurosurg, 1996. 10(6): p. 589-91.
239. Goel, A., Infratemporal fossa interdural approach for trigeminal neurinomas. Acta Neurochir (Wien), 1995. 136(1-2): p. 99-102.
240. Goel, A., Tentorial dural flap for transtentorial surgery. Br J Neurosurg, 1995. 9(6): p. 785-6.
241. Goel, A., Extended middle fossa approach for petroclival lesions. Acta Neurochir (Wien), 1995. 135(1-2): p. 78-83.
242. Goel, A., Middle fossa sub-Gasserian ganglion approach to clivus chordomas. Acta Neurochir (Wien), 1995. 136(3-4): p. 212-6.
243. Guerrero Jazo, F.J., New orbitozygomatic approach by craniotomy. Childs Nerv Syst, 2004. 20(1): p. 50-4.
244. Froelich, S., et al., Extension of the one-piece orbitozygomatic frontotemporal approach to the glenoid fossa: cadaveric study. Neurosurgery, 2008. 62(5 Suppl 2): p. ONS312-6; discussion ONS316-7.
245. Ohata, K., et al., Occlusion of the sigmoid sinus after surgery via the presigmoidal-transpetrosal approach. J Neurosurg, 1998. 89(4): p. 575-84.
246. Morisako, H., et al., Middle skull base approach with posterolateral mobilization of the geniculate ganglion to access the clival regions. Neurosurgery, 2011. 69(1 Suppl Operative): p. ons88-94; discussion ons94.
247. Goto, T., et al., Simple and safe exposure of the sigmoid sinus with presigmoid approaches. Neurosurg Rev, 2013. 36(3): p. 477-82.
248. Sasaki, T., et al., En bloc petrosectomy using a Gigli saw for petroclival lesions. Technical note. J Neurosurg, 1995. 83(3): p. 559-60.
249. Gormley, W.B., T. Fukushima, and D. Chen, En bloc petrosectomy for petroclival lesions. J Neurosurg, 1996. 84(3): p. 536.
250. Kunihiro, N., et al., Surgical outcomes of the minimum anterior and posterior combined transpetrosal approach for resection of retrochiasmatic craniopharyngiomas with complicated conditions. J Neurosurg, 2014. 120(1): p. 1-11.
251. Morisako, H., T. Goto, and K. Ohata, Petroclival meningiomas resected via a combined transpetrosal approach: surgical outcomes in 60 cases and a new scoring system for clinical evaluation. J Neurosurg, 2015. 122(2): p. 373-80.
252. Haq, I.B., et al., Dural incision in the petrosal approach with preservation of the superior petrosal vein. J Neurosurg, 2016. 124(4): p. 1074-8.
253. Matsushima, T., et al., Microsurgical anatomy of the tentorial sinuses. J Neurosurg, 1989. 71(6): p. 923-8.
254. Guppy, K.H., et al., Venous drainage of the inferolateral temporal lobe in relationship to transtemporal/transtentorial approaches to the cranial base. Neurosurgery, 1997. 41(3): p. 615-9; discussion 619-20.
255. Matsushima, K., et al., Absence of the superior petrosal veins and sinus: Surgical considerations. Surg Neurol Int, 2015. 6: p. 34.
256. Matsushima, K., et al., Classification of the Superior Petrosal Veins and Sinus Based on Drainage Pattern. Neurosurgery, 2014.
257. Tanriover, N., et al., Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex: new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatal approaches. J Neurosurg, 2007. 106(6): p. 1041-50.
258. Watanabe, T., et al., Anatomical variation of superior petrosal vein and its management during surgery for cerebellopontine angle meningiomas. Acta Neurochir (Wien), 2013. 155(10): p. 1871-8.
259. Morisako, H., et al., Safe maximal resection of primary cavernous sinus meningiomas via a minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach. Neurosurg Focus, 2018. 44(4): p. E11.
260. Morisako, H., et al., Minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach for large petroclival meningiomas. J Neurosurg, 2021: p. 1-10.
261. Aum, D., M.S. Rassi, and O. Al-Mefty, Petroclival meningiomas and the petrosal approach. Handb Clin Neurol, 2020. 170: p. 133-141.
262. Al-Mefty, O., J.L. Fox, and R.R. Smith, Petrosal approach for petroclival meningiomas. Neurosurgery, 1988. 22(3): p. 510-7.
263. al-Mefty, O., S. Ayoubi, and R.R. Smith, The petrosal approach: indications, technique, and results. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1991. 53: p. 166-70.
264. Ware, M.L. and O. Al Mefty, The Posterior Petrosal Approach for the Treatment of Petroclival Meningiomas, in Meningiomas: A Comprehensive Text, M.N. Pamir, P.M. Black, and R. Fahlbusch, Editors. 2010, Saunders, an imprint of Elsevier Inc. p. 487-493.
265. Klimo, P., Jr., et al., The posterior petrosal approach: technique and applications in pediatric neurosurgery. J Neurosurg Pediatr, 2009. 4(4): p. 353-62.
266. Al-Mefty, O., S. Ayoubi, and P.A. Kadri, The petrosal approach for the resection of retrochiasmatic craniopharyngiomas. Neurosurgery, 2008. 62(5 Suppl 2): p. ONS331-5; discussion ONS335-6.
267. Al-Mefty, O., S. Ayoubi, and P.A. Kadri, The petrosal approach for the total removal of giant retrochiasmatic craniopharyngiomas in children. J Neurosurg, 2007. 106(2 Suppl): p. 87-92.
268. Abdulrauf, S.I. and O. Al Mefty, The Petrosal Approach. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 2(2): p. 58-61.
269. al-Mefty, O. and V.K. Anand, Zygomatic approach to skull-base lesions. J Neurosurg, 1990. 73(5): p. 668-73.
270. Pieper, D.R. and O. Al Mefty, Total Petrosectomy Approach for Lesions of the Skull Base. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 2(2): p. 62-68.
271. Cho, C.W. and O. Al-Mefty, Combined petrosal approach to petroclival meningiomas. Neurosurgery, 2002. 51(3): p. 708-16; discussion 716-8.
272. Erkmen, K., S. Pravdenkova, and O. Al-Mefty, Surgical management of petroclival meningiomas: factors determining the choice of approach. Neurosurg Focus, 2005. 19(2): p. E7.
273. Ware, M.L., et al., Petroclival and Upper Clival Meningiomas I: An Overview of Surgical Approaches, in Meningiomas: Diagnosis, Treatment, and Outcome, J.H. Lee, Editor. 2008, Springer. p. 403-414.
274. Sakata, K., O. Al-Mefty, and I. Yamamoto, Venous consideration in petrosal approach: microsurgical anatomy of the temporal bridging vein. Neurosurgery, 2000. 47(1): p. 153-60; discussion 160-1.
275. Hafez, A., R. Nader, and O. Al-Mefty, Preservation of the superior petrosal sinus during the petrosal approach. J Neurosurg, 2011. 114(5): p. 1294-8.
276. Almefty, R., et al., True petroclival meningiomas: results of surgical management. J Neurosurg, 2014. 120(1): p. 40-51.
277. Gross, B.A., et al., Petrosal approaches to posterior circulation aneurysms. Neurosurg Focus, 2012. 33(2): p. E9.
278. Origitano, T.C., et al., Skull base approaches to complex cerebral aneurysms. Surg Neurol, 1993. 40(4): p. 339-46.
279. Gross, B.A., et al., Petrosal approaches to brainstem cavernous malformations. Neurosurg Focus, 2012. 33(2): p. E10.
280. Sekhar, L.N. and R. Estonillo, Transtemporal approach to the skull base: an anatomical study. Neurosurgery, 1986. 19(5): p. 799-808.
281. Sen, C.N. and L.N. Sekhar, The subtemporal and preauricular infratemporal approach to intradural structures ventral to the brain stem. J Neurosurg, 1990. 73(3): p. 345-54.
282. Sekhar, L.N., I.P. Janecka, and N.F. Jones, Subtemporal-infratemporal and basal subfrontal approach to extensive cranial base tumours. Acta Neurochir (Wien), 1988. 92(1-4): p. 83-92.
283. Cass, S.P., et al., Excision of petroclival tumors by a total petrosectomy approach. Am J Otol, 1994. 15(4): p. 474-84.
284. Sekhar, L.N., et al., The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base. J Neurosurg, 1992. 76(2): p. 198-206.
285. Sekhar, L.N. and A.R. Moller, Operative management of tumors involving the cavernous sinus. J Neurosurg, 1986. 64(6): p. 879-89.
286. Sen, C.N. and L.N. Sekhar, An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery, 1990. 27(2): p. 197-204.
287. Sekhar, L.N., et al., Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients. Neurosurgery, 1990. 27(5): p. 764-81; discussion 781.
288. Javed, T. and L.N. Sekhar, Surgical management of clival meningiomas. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1991. 53: p. 171-82.
289. Sekhar, L.N., S. Pomeranz, and C.N. Sen, Extradural petrous bone and petroclival neoplasms. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1991. 53: p. 183-92.
290. Harsh, G.R.t. and L.N. Sekhar, The subtemporal, transcavernous, anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus. J Neurosurg, 1992. 77(5): p. 709-17.
291. Sekhar, L.N., et al., Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach to neoplastic and vascular lesions of the petroclival area. Neurosurgery, 1999. 44(3): p. 537-50; discussion 550-2.
292. Natarajan, S.K., et al., Petroclival meningiomas: multimodality treatment and outcomes at long-term follow-up. Neurosurgery, 2007. 60(6): p. 965-79; discussion 979-81.
293. Roberti, F., et al., Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases. Surg Neurol, 2001. 56(1): p. 8-20; discussion 20-1.
294. Sekhar, L.N., et al., Petroclival and foramen magnum meningiomas: surgical approaches and pitfalls. J Neurooncol, 1996. 29(3): p. 249-59.
295. Sekhar, L.N., et al., Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg, 1994. 81(6): p. 860-8.
296. Sekhar, L.N., et al., Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space. Neurosurgery, 1994. 35(3): p. 472-81; discussion 481-3.
297. Sekhar, L.N., et al., Petroclival Meningiomas and Other Petroclival Tumors, in Atlas of Neurosurgical Techniques: Brain, L.N. Sekhar and R.G. Fessler, Editors. 2016, Thieme. p. 351-394.
298. Horgan, M.A., et al., Transcrusal approach to the petroclival region with hearing preservation. Technical note and illustrative cases. J Neurosurg, 2001. 94(4): p. 660-6.
299. Horgan, M.A., et al., Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region. J Neurosurg, 2000. 93(1): p. 108-12.
300. Sincoff, E.H., S.O. McMenomey, and J.B. Delashaw, Jr., Posterior transpetrosal approach: less is more. Neurosurgery, 2007. 60(2 Suppl 1): p. ONS53-8; discussion ONS58-9.
301. Kaylie, D.M., et al., Hearing preservation with the transcrusal approach to the petroclival region. Otol Neurotol, 2004. 25(4): p. 594-8; discussion 598.
302. Spetzler, R.F., C.P. Daspit, and C.T. Pappas, The combined supra- and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions: experience with 46 cases. J Neurosurg, 1992. 76(4): p. 588-99.
303. Daspit, C.P., R.F. Spetzler, and C.T. Pappas, Combined approach for lesions involving the cerebellopontine angle and skull base: experience with 20 cases--preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991. 105(6): p. 788-96.
304. Mooney, M.A., et al., Posterior Petrosal Transotic Approach for Cerebellopontine Angle Hemangioblastoma: Technical Case Report. Oper Neurosurg (Hagerstown), 2019. 17(6): p. E269-E273.
305. Bambakidis, N.C., et al., Combined skull base approaches to the posterior fossa. Technical note. Neurosurg Focus, 2005. 19(2): p. E8.
306. Lawton, M.T., C.P. Daspit, and R.F. Spetzler, Presigmoid approaches to skull base lesions. Adv Tech Stand Neurosurg, 1997. 23: p. 189-204.
307. Lawton, M.T., C.P. Daspit, and R.F. Spetzler, Transpetrosal and combination approaches to skull base lesions. Clin Neurosurg, 1996. 43: p. 91-112.
308. Baldwin, H.Z., et al., The far lateral-combined supra- and infratentorial approach: clinical experience. Acta Neurochir (Wien), 1995. 134(3-4): p. 155-8.
309. Baldwin, H.Z., et al., The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg, 1994. 81(1): p. 60-8.
310. Bambakidis, N.C., et al., Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review. Neurosurgery, 2007. 61(5 Suppl 2): p. 202-9; discussion 209-11.
311. Couldwell, W.T. and T. Fukushima, Cosmetic mastoidectomy for the combined supra/infratentorial transtemporal approach. Technical note. J Neurosurg, 1993. 79(3): p. 460-1.
312. Fukushima, T., Combined supra- and infra-parapetrosal approach for petroclival lesions, in Surgery of Cranial Base Tumors, L.N. Sekhar and I.P. Janecka, Editors. 1993, Raven Press: New York. p. 661-669.
313. Day, J.D., T. Fukushima, and S.L. Giannotta, Microanatomical study of the extradural middle fossa approach to the petroclival and posterior cavernous sinus region: description of the rhomboid construct. Neurosurgery, 1994. 34(6): p. 1009-16; discussion 1016.
314. Day, J.D., et al., Surface and superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base: significance for surgical planning and approach. Neurosurgery, 1996. 38(6): p. 1079-83; discussion 1083-4.
315. Mastronardi, L., et al., Extradural middle fossa approach. Proposal of a learning method: the "rule of two fans." Technical note. Skull Base, 2006. 16(3): p. 181-4.
316. Fukushima, T., J.D. Day, and K. Hirahara, Extradural total petrous apex resection with trigeminal translocation for improved exposure of the posterior cavernous sinus and petroclival region. Skull Base Surg, 1996. 6(2): p. 95-103.
317. Couldwell, W.T., et al., Petroclival meningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg, 1996. 84(1): p. 20-8.
318. Day, J.D., T. Fukushima, and S.L. Giannotta, Cranial base approaches to posterior circulation aneurysms. J Neurosurg, 1997. 87(4): p. 544-54.
319. Little, K.M., et al., Surgical management of petroclival meningiomas: defining resection goals based on risk of neurological morbidity and tumor recurrence rates in 137 patients. Neurosurgery, 2005. 56(3): p. 546-59; discussion 546-59.
320. Rennert, R.C., et al., Extended middle fossa approach to lateralized pontine cavernomas in children. J Neurosurg Pediatr, 2018. 21(4): p. 384-388.
321. Diaz Day, J., The middle fossa approach and extended middle fossa approach: technique and operative nuances. Neurosurgery, 2012. 70(2 Suppl Operative): p. 192-201.
322. Kusumi, M., et al., Microplate-bridge technique for watertight dural closures in the combined petrosal approach. Neurosurgery, 2012. 70(2 Suppl Operative): p. 264-9.
323. Fukushima, T., Skull Base Approaches to the Lateral Brainstem and Cranial Nerves, in Surgery of the Brainstem, R.F. Spetzler, M.Y. Kalani, and M.T. Lawton, Editors. 2019, Thieme: New York. p. 138-157.
324. Kusumi, M., et al., Middle fossa approach for total resection of petrous apex cholesterol granulomas: use of vascularized galeofascial flap preventing recurrence. Neurosurgery, 2013. 72(1 Suppl Operative): p. 77-86; discussion 86.
325. Kusumi, M., et al., Tentorial detachment technique in the combined petrosal approach for petroclival meningiomas. J Neurosurg, 2012. 116(3): p. 566-73.
326. Terasaka, S., et al., Dural opening/removal for combined petrosal approach: technical note. Skull Base, 2011. 21(2): p. 123-8.
相关阅读：
