目前临床常用的中小直径脑动脉定义主要是根据脑动脉的管腔直径及解剖学定位：

中小直径脑动脉急性闭塞的常见病因：

根据目前的临床研究综合分析，MeVO在急性脑动脉闭塞的占比为25%-40%，其中M2病变占比最高，临床研究可以观察到自发的近端栓子远端逃逸栓子占比近14%，静脉溶栓后的栓子逃逸远端栓塞比例近25%，取栓过程中大概观察到9%左右的远端栓子逃逸发生，大脑中动脉取栓过程中，栓子异位逃逸至大脑前动脉供血区的情况最为常见

从总体预后而言，MeVO未接受静脉溶栓的患者群，3个月mRS≤1的比例约为50%，mRS≤2的比例68%，病后90天mRS中位数约为1-1.5，患者病后24小时平均NIHSS评分增加2-6分，影像分析显示梗死体积增加2-13ml不等。

临床常用的MeVO检查方法包括：NCCT/CTA/CTP以及人工智能分析，主要以NCCT/CTA为主，总体来说：临床上将管腔直径在0.75mm-2mm的脑动脉定义为中等直径脑动脉，急性脑动脉闭塞中MeVO的发生比率大概在10%-40%不等，根据受累的范围不同，临床表现有较大的差异，总体NIHSS4-6分左右，如果没有接受静脉溶栓或者动脉取栓，总体预后不是非常令人满意。

随后，波士顿大学医学院的Thanh教授介绍了他们在MeVO以及远端小动脉（distal VO DVO）病变的血管内治疗经验，与Eva教授观点一致，Thanh教授所在的中心更多的使用NCCT结合CTA来诊断MeVO和DVO，对于富含红细胞的栓子来说NCCT可以看到栓子所在的管腔高密度信号，而对于富含纤维蛋白的栓子来说NCCT检测敏感性显著下降，CTA-MIP图像是薄层检测远端栓塞的有效手段，而MRI-SWI同样可以检测到富含红细胞的远端栓子。Thanh教授从正反两方面分析了中小动脉取栓到底要不要考虑取栓诊疗，大名鼎鼎的Goyal曾经做过的一份调查问卷显示：临床医生对于取栓诊疗的实施与患者栓子的病变部位存在显著关系，栓子部位越远，临床医生选择取栓诊疗的意愿就越不强烈，总体原因主要是：1.缺乏临床研究证据；2.临床获益可能不大；3.栓子部位太远；4.认为静脉溶栓可能更适合。同时从取栓的技术操作角度来说：远端导丝损伤血管导致出血、夹层以及血管痉挛都是术者考虑的相关风险。

但是从积极诊疗的角度，Thanh教授同时引用了Nogueira教授的名言来为MeVO取栓诊疗做注解：“Patients do not care about their site of occlusion or baseline NHISS but rather about the degree of disability they will have to face for the rest of their lives ”（患者从来不会关心临床医生跟他们讲栓子的部位和NIHSS评分只有4-6分预后尚可这种话，他们只关心且只需要关心脑梗死所导致的任何功能残障对他们今后生活所造成的影响），所以相对激进的Nogueira教授是坚定地“栓子虽远必诛”派，因为有临床研究分析显示：与大血管急性闭塞相比，MeVO和DVO病变的取栓治疗一次再通率更高，而90天总体良好预后率更高（68%），随后Thanh教授介绍了提高远端栓子取栓诊疗取栓效率的mini-pining（中国同道可以理解为中小动脉内的SWIM技术），即小的支架远端铆钉嵌顿栓子后撤出微导管，随后跟进较小直径的抽吸导管（例如penumbra 3/4Max）。对于MeVO和DVO病变，这种迷你SWIM技术可以显著提高取栓效率。最后Thanh教授认为，MeVO和DVO病变的取栓诊疗是有效和安全的，临床医生的犹豫主要是希望看到更多的RCT证据，而迷你SWIM技术可以显著提高该类病变的取栓效率。

第三位出场的专家是来自澳大利亚皇家墨尔本医院的Bruce Campbel教授论证静脉溶栓治疗MeVO和DVO病变的有效性，从会务组安排的顺序来看有点反方辩友的意思，在进行了一系列的文献证据回顾后，Bruce 教授总结道：对于MeVO病变静脉溶栓治疗仍然是有着高质量循证医学证据的一线首选治疗，对于醒后和超窗患者静脉溶栓治疗仍然显示了有效性，替奈普酶作为新一代的静脉溶栓药物其临床研究数据让人眼前一亮，而动脉内的溶栓治疗因为缺乏PROACTII之后的高级别证据研究目前还是有待观察。

基于前述的临床自然病程发展以及两位讲者分别从取栓和溶栓角度的分享，对于MeVO和DVO诊疗目前还需要更多的高质量临床研究证据，但是由于解剖结构以及相应的功能影响不同，因此对于MeVO和DVO的取栓诊疗，目前仍没有统一的意见，因此在本版块的最后，来自德克萨斯大学DELL医学院的Steven Warach教授总结了为什么大家对MeVO和DVO的取栓诊疗会有顾虑并分享他对进一步开展相关临床研究实验设计的见解，Steven教授开门见山的指出之所以现在临床上没有得出MeVO和DVO的取栓治疗的有效证据，最大的原因在于我们对MeVO和DVO病变所采用的研究方法其实是套用了对大血管病变取栓诊疗的研究方法，而其实两者是不同的病变，其入排标准、临床终点的观察等多个方面可能都不适用一个标准。

之所以这么说，Steven教授主要有四个方面的考量：首先，因为MeVO和DVO病变更多的是小血管病变，因此小直径动脉意味着小的缺血梗死体积，意味着更小的待挽救脑组织，也就意味着需要更精细的风险/获益评价体系，即和LVO相比大病变可以用大尺子量，小病变应该用小尺子测，不然很有可能检测不到微小的获益变化；其次，小的病变区域意味着以NIHSS为评价体系的症状更轻微，如果以mRS为考量进行90天预后分析，对照组的良好预后率可能高达75%以上，天花板效应可能会导致实验组的良好预后率有上限而无法检测出差别；第三，因为差别可能会比较细微，因此在实验设计过程中，计算出的样本量就会比较大，而与LVO病变相对，MeVO和DVO的解剖分布更为广泛（M2/M3/M4/A2-3/P2-3/SCA/PICA/AICA），从而使得研究会变得更为复杂，数据的解读也会更复杂；最后，影像学的筛选是个大问题，ASEPCT只适用于大脑中动脉病变的评价，而目前临床常用的灌注分析cut off值也是给予大脑中动脉M1病变设计，Tmax＞6s，CBF＜30%体积这些指标不太适用于MeVO和DVO病变。因此急需要新的评测量表和影像筛查指标来适配新的临床研究要求。

同时一些其他的细节性问题也是新的临床研究设计需要考量的核心点，例如MeVO和DVO病变的时间窗应为如何定义？参研的临床研究中心如何选择，小的卒中中心可以参与研究么?如何尽可能的排除取栓手术医生的个体能力差异对预后的影响？患者是否需要全麻下进行治疗？如何设计比NIHSS更敏感的评价量表？是否进行静脉溶栓桥接治疗？SAE事件的定义评价等一系列问题，最后Steven教授简单介绍了目前正在进行的MeVO和DVO病变RCT研究——ESCAPE-MEVO研究，计划纳入530患者，入组M2/M3/A2/A3/P2/P3病变患者，期待该研究能够为我们提供高质量的证据支持。