来自美国爱荷华大学医院神经科的Ortega-Gutierrez S等回顾串联病变的相关文献并进行meta分析，比较了急性CAS与单纯球囊成形治疗颈动脉TOs的疗效和安全性，文章发表在了2022年1月的《J Am Heart Assoc》杂志上。
——摘自文章章节
【REF: Zevallos CB, et al. J Am Heart Assoc. 2022. doi:10.1161/JAHA.121.022335】
颈动脉串联闭塞（tandem occlusion, TOs）指颈段颈内动脉（ICA）高度狭窄或闭塞，并伴有颅内大血管闭塞，占所有缺血性卒中的10%-20%，与预后不良、严重残疾和死亡率紧密相关。急性TOs对静脉溶栓（IVT）反应较差，再通率<10%，而机械取栓（MT）可能有利于串联病变继发的颅内大血管闭塞。急性颈动脉支架植入术（CAS）和球囊血管成形术是一种明确的治疗策略，在MT之前或之后进行，但选择最佳治疗方法时，要考虑到每一种治疗方法都有潜在的风险，如颅内出血、复发和进展等。由于缺少随机对照试验，目前关于串联病变最佳管理、手术特点和安全结果的高质量证据仍然缺乏。来自美国爱荷华大学医院神经科的Ortega-Gutierrez S等回顾串联病变的相关文献并进行meta分析，比较了急性CAS与单纯球囊成形治疗颈动脉TOs的疗效和安全性，文章发表在了2022年1月的《J Am Heart Assoc》杂志上。
研究者根据系统综述和meta分析的优先报告条目（PRISMA）指南，检索了2015年1月至2020年5月之间MEDLINE、Embase、Web of Science等数据库中报告CAS和/或BA治疗串联病变的相关文献。纳入标准是英文发表的原始文献中有关急性CAS和/或球囊成形治疗串联病变的文章，研究对象至少10名。排除了动物模型、方案、综述、<10例患者的研究、病例报告和其他荟萃分析。研究的主要终点为患者90天的mRS功能评分，将临床结局分为好（0-2）和差（3-6）。次要疗效结果包括经改良的脑梗死分级系统溶栓评估的再灌注状态。安全结果包括每个研究定义的症状性脑出血和90天的死亡率。
最终共纳入9项符合标准的研究，通过检查漏斗图和Egger检验，绝大多数结果均未发现发表偏倚的证据。主要研究结果如下：
CAS与3个月mRS评分良好显著相关（OR=1.95, 95% CI: 1.24-3.05, P=0.004）。然而，95%预测区间为0.69-5.48，表明CAS治疗效果对功能预后有一定的不确定性。在这一结果中，研究之间没有发现显著的异质性（I2=31.0%, χ2=11.65, P=0.17）。8项研究被纳入再灌注结局的荟萃分析,在脑梗死2b-3级患者中，CAS与溶栓发生率显著相关（OR=1.89, 95%CI: 1.26-2.83, P=0.002），研究之间无显著异质性（I2=30.0%，χ2=10.01, P=0.19），95%的预测区间为0.55-6.66。3个月的死亡率（OR=0.79, 95% CI: 0.50-1.27, P=0.33）和症状性颅内出血（OR=1.31, 95%CI: 0.62-2.77, P=0.48）差异无统计学意义（图1）。
图1.急性颈动脉支架置入术与球囊血管成形术对比分析森林图。（A）90天良好的功能结局(改良Rankin量表评分为0-2)，（B）脑梗死患者良好的再灌注分级为2b-3，（C）症状性颅内出血，（D）急性支架置入与球囊血管成形术患者的死亡率。M- H: Mantel-Haenszel。
共有4项研究比较了基于顺行和逆行方法的安全性和有效性结果。主要结局的荟萃分析显示，在脑梗死2b-3级患者中，逆行入路与3个月mRS评分良好的可能性更高（OR=1.72, 95%CI: 1.05-2.83, P=0.03），且无异质性（I2=0%, χ2=0.79, P=0.85）。逆行入路与脑梗死2b-3级患者明显相关（OR=3.18, 95%CI: 1.50-6.74, P=0.003），无显著异质性（I2=18%, χ2=3.66, P=0.30）。不同治疗方法在3个月死亡率（OR=0.84, 95% CI: 0.40-1.77, P=0.65）和症状性颅内出血（OR=0.81, 95%CI: 0.29-2.33, P=0.70）方面没有统计学差异（图2）。
图2. 顺行与逆行入路对比分析森林图。（A）90天的功能结局（改良Rankin评分为0-2），（B）再灌注状态良好的脑梗死溶栓分级2b-3，（C）症状性颅内出血，（D）顺行与逆行入路患者的死亡率。
共有4项研究比较了接受CAS、MT和IV组织型纤溶酶原激活剂治疗的患者与仅接受CAS和取栓治疗的患者的安全性结果。Meta分析显示，两组间脑出血发生率差异无统计学意义（OR=0.66, 95% CI: 0.19-2.30, P=0.51）（图3）。
图3. 静脉组织型纤溶酶原激活剂（IV tpA）与无tpA的急性支架植入患者的症状性颅内出血（sICH）的meta分析。
最后，作者总结道，在颈动脉串联闭塞的患者中，颈动脉支架植入和逆行入路分别比单纯球囊血管成形和顺行入路有更高的成功再灌注率和良好的功能预后。
☞ 前循环串联闭塞的血管内治疗—来自TITAN和ETIS注册研究的汇总分析
