患者，男，54岁。

主诉：头痛半月，加重3天。

现病史：患者半月前突发头痛，呈持续性全头部胀痛，与活动及体位改变无关，无头晕、恶心、呕吐，无肢体乏力、抽搐，患者未予重视，自行服用止痛药，无明显好转；3天前患者自觉头痛较前有加重遂来前往外院就诊，头颅CT示：右侧额叶占位。为求进一步诊治，收入我科。

既往史：既往体健。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：未见神经系统阳性体征。

1.术前实验室检查：肺部CT、腹部B超、心电图等未见异常。

2.术前头部MR提示：右侧额叶脑脓肿形成，周围脑水肿，大小约3.2×3.3×3.1cm，病灶后内侧可见一小结节突起，直径约0.9m，增强亦呈环形强化，与之相通，周围见大范围脑水肿，右侧侧脑室前角受压变窄，中线向左侧移位。多体素氢谱分析：NAA、CHo、Cr明显降低，病灶边缘部分见Cho、NAA减低，LAC峰可见。

头部CT平扫提示：右侧额叶见一类圆形异常密度灶，呈中心低密度，边缘稍高密度，直径约为3cm,边界不清，有明显占位效应，周围有大范围水肿带，右侧侧脑室受压变窄，大脑中线结构轻度向左移。

术前诊断

脑脓肿：指由化脓性细菌引起的脑组织的化脓性感染。临床表现以隐性感染、颅内压增高及脑局灶性症状和体征为主。脓肿包膜形成时，脓腔T1为低信号，T2为高信号，脓腔周围T1为低信号，T2为高信号水肿区；增强后可见完整、均匀、光滑的环形脓腔壁。DWI上脓腔呈明显高信号，表观弥散系数（ADC）值低。在急性炎症阶段，CT可见边缘模糊低密度病灶，增强不发生强化，脓肿完全形成后增强可见完整、厚度均一的环形强化。该患者基本符合上诉临床症状和影像表现，因此该诊断概率大。

鉴别诊断

①胶质母细胞瘤：胶质母细胞瘤为周围侵润性生长、中央膨胀性生长或是浸润性生长，通常分界清，周围水肿明显，瘤壁不规整，CT呈不规则环形强化，DWI为低信号，周围水肿区ADC值较脑脓肿周围水肿ADC值低，在MR T2上呈高信号，无临床感染病史；。从影像表现，目前该诊断并不支持。

②脑转移瘤：一般有原发肿瘤病史，且好发于灰白质交界区，壁厚且内外壁不光整，有壁结节；CT多呈环形强化，周围水肿明显；脑转移瘤属于膨胀性生长，与正常脑组织分界清楚，由于血脑屏障破坏导致脑水肿；DWI呈高信号。患者无原发肿瘤病史，实验室检查、影像学检查，暂不支持该诊断。

当脓肿尚未局限时一般只采用抗生素及降低颅内压的药物，包膜形成后可行手术治疗。

药物治疗：脑脓肿是一种非常严重的颅内感染，一旦确诊，立即使用抗生素治疗。对于手术治疗的脑脓肿应静脉应用抗生素4-6周，原则上使用抗生素应持续到术后体温正常10-14天。使用原则应考虑针对性强、广谱、可透过血脑屏障的抗生素。故该患者术前静脉予头孢曲松+青霉素抗感染治疗2周，结合患者在外院治疗病史及复查头颅MR表现，考虑可行脑脓肿切除术。

手术方式主要包括穿刺引流开颅脓肿切除。穿刺引流适用于单发的脓肿，特别适用于脓肿部位较深或位于语言、运动中枢等主要功能部位，或不能耐受开颅手术者。但该术式存在脓液引流不彻底、脓肿壁被完整保留，导致脓肿反复等可能。因此对于脓肿位于非主要功能区脓肿壁较厚者或多房性脑脓肿，一般主张行开颅脓肿切除。故该患者在行抗感染治疗后，拟行开颅脓肿切除术。

1.患者取仰卧位,头稍向左转，使得切口位于高点，手术通道基本垂直于地面，以适应术者的最佳操作状态。

2. 取双侧额部冠状切口，约长约15cm。逐层切开头皮及皮下组织，切开帽状腱膜并向外侧推移少部分颞肌。骨钻于右侧冠状缝前1cm、中线右侧旁开0.5cm处钻取骨孔一枚，铣刀取右侧额部骨瓣，大小约5.0*5.0cm，外侧至颞上线，内侧近中线约0.5cm，后缘位于冠状缝前约1.0cm，前缘于右侧眶上约2.0cm。

3. 边缘悬吊硬脑膜后，B超定位占位占位位置。

4.尽量行脑沟间入路，由额上沟向前内侧走行至上矢状窦，避免过度，骚扰皮层，减少副损伤。

5.尽量保持脓肿完整切除，避免脓液外漏，导致颅内感染。

术中超声定位

术中超声下脓肿

1.患者对手术耐受良好。

2.术后影像证实脓肿完整切除，无残留。

3.患者术后无颅内感染、癫痫发作及神经功能损害表现。

病理诊断：

送检组织见镜下由成熟的脑组织及纤维组织等构成，局部胶质细胞轻度增生，间质小血管增生扩张，部分脑组织变性坏死并片状单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及坏死的中性粒细胞（脓细胞）浸润，病变符合脑脓肿并局灶性胶质细胞增生。  

脑脓肿一般为单发，亦有多发，细菌感染是常 见病因，中耳炎、乳突炎引起同侧颞叶和小脑的感染。脑脓肿CT表现为病灶中心均匀低密度区，周围环形高密度影，增强后环形影明显增强，厚薄较均匀，形态规则完整；MRI包膜T1为等信号或略高信号，T2呈高信号，增强后表现为完整、薄壁、厚度 均一的环形强化 ；DWI上脓腔呈明显高信号，ADC值低，可为脑脓肿和胶质瘤的鉴别诊断提供帮助。

脑脓肿形成后，应积极手术治疗，如出现脑疝迹象，应急诊手术，必要时去骨瓣减压。穿刺引流术可以采用CT或MRI引导下有框架立体定向手术，也可采用神经导航引导 。对于脓肿位于非主要功能区且表浅者、脓肿壁较厚者或多房性脑脓肿，一般情况良好者，主张行开颅脓肿切除。术后需继续使用抗生素原则上使用抗生素应持续到术后体温正常10-14天。脓肿腔内局部用药可以减短全身抗生素使用时间。抗生素的使用原则为根据脓液培养结果使用敏感抗生素，而对培养阴性者，一般予以抗阳性菌、阴性菌全覆盖治疗。