讨论

硬膜下积液是颅脑损伤后常见的并发症。脑外伤可导致硬脑膜-蛛网膜界面分离，若同时有脑萎缩、过度脱水或颅内压降低等因素时，硬膜下积液就容易产生，当大脑组织充分膨胀张时，大多数硬膜下积液会消退。硬膜下积液产生的复杂性取决于多种因素，包括吸收和扩张的动力学、观察时间、手术适应症和手术率，以及原发性颅脑损伤的类型和严重程度的多样性，硬膜下积液持续数周，就转变为慢性，是否手术取决于硬膜下积液是否有占位效应，是否有新出现的神经系统症状，由于大多数硬膜下积液患者症状不明显，没有占位效应，很少需要手术处理。有少数病例硬膜下积液持续时间很长，有占位效应，就不得不采取外引流或分流手术等外科处理才能解决。

本病例情况很特殊，外伤后出现右侧硬膜下积液，可能是由于去骨瓣术后存在低颅压和颅内压力梯度改变，以及外伤引起的蛛网膜撕裂产生活瓣效应等综合因素所致。当一侧出现积液，行积液外引流术，不仅没有解决问题，对侧也出现了硬膜下积液，此时脑室系统缩小，出现裂隙脑，人也出现昏迷，难以分析颅内到底是什么机理会出现昏迷？鉴于两次行积液外引流均未能根本解决问题，我们后来选择行腰大池引流和硬膜下腹腔分流手术，但仍不能解决问题，此时考虑到患者脑组织顺应性差，裂隙脑合并有颅内压力低可能是引起积液不吸收的主要原因，故首先要恢复脑组织的顺应性，使脑室系统扩大，予以头低脚高位的体位，弹性绷带围颈，应用腹带等增加颅内静脉压等措施，经过12天左右时间，脑组织顺应性恢复，硬膜下积液逐步消退，具备行脑积水分流手术的条件后再行分流手术。经过上述综合治疗后，患者的意识情况明显好转并顺利出院康复。

通过该病例，我们体会到对于该类外伤后脑组织顺应性差的硬膜下积液患者，存在有脑组织顺应性差的问题，在脑组织顺应性这个问题没解决前，积液外引流、积液分流或腰大池引流都不能解决患者的根本问题，这个问题解决了，患者的意识状况才会改善。我们认为头低脚高位，弹性绷带围颈，应用腹带等增加颅内静脉压是解决问题的有力手段。本例病例在治疗过程中有低颅压和脑组织顺应性变差的过程，如果不去骨瓣减压是否可以会降低该病例硬膜下积液发生？这个问题希望大家讨论、指正！