2022年02月13日发布 | 1686阅读

​神外历史上的今天|发现侧枝循环的“现代外科之父”

茉莉

脑医汇编辑

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1728年2月13日,294年的今天,英国外科医生和解剖学家约翰·亨特(John Hunter, 1728-1793)诞生,后世评价其为继希波克拉底之后医学领域最伟大的人物。在动脉瘤相关的开创性研究方面,亨特不仅从病理上提出了动脉瘤形成的原因,更从治疗手段上建立和倡导了血管结扎动脉瘤的外科手术方法,并在此基础上发现了侧枝循环。作为深深扎根于每个医者、医学生头脑之中的前辈,亨特不仅是近代实验室外科学和解剖学的奠基人之一,还是一位涉猎广泛的博物学家、极具影响力的教师。



亨特出生于18世纪的苏格兰,作为家中最小的孩子而备受宠爱,从小便流露出“放荡不羁爱自由”的个性。尽管早年被父母送入东科尔布瑞茨(East Kilbrides)的语法学校,但小亨特不喜欢专制的学校和死板的书本,他经常逃学并独自户外探险,遨游于森林、田野和河流之间,寻找小动物的巢穴并与它们嬉戏,精心搜集各式各样的昆虫制作标本。小亨特对自然界中一切未知的事物充满了好奇,经常缠着大人对一些无人知晓或关心的问题刨根问底,每当得不到满意的答案,小亨特毫不气馁,继续跋涉在山野间,向他“最好的老师”——大自然请教。1741年父亲去世时,小亨特只有13岁,他在格拉斯哥(Glasgow)继续度过了6年的时光,仍没有接受过正规教育。这位天才的童年时光在常人看来实属荒诞,但他对大自然强烈的好奇心和收集癖却奠定了他未来在医学道路上的惊人成就。正如物理学家爱因斯坦(Albert Einstein, 1879-1955)所言:“现代的教学方式还没有彻底扼杀好奇和探索精神已是一个奇迹,因为在这颗渺小的星球上我们不仅需要启发,更需要自由。”



与荷兰画家文森特·威廉·梵高(Vincent Willem van Gogh, 1853-1890)的辉煌成就得益于胞弟提奥·梵高(Theo van Gogh, 1857-1891)的惺惺相惜类似,亨特的从业之路也得益于他的哥哥——著名妇产科学家威廉·亨特(William Hunter, 1718-1783,为作区分,文中简称为“威廉”)的扶携提拔。与亨特截然不同的是,威廉受过良好的绅士教育,举止端庄,严肃好学。1745年,随着英国理发师-外科医生协会的解散,外科医生有了自己的独立团体,也标志着人体结构学的新时代来临。1748年,20岁的亨特加入了威廉在伦敦创办的一所解剖学校,跟随比他大10岁的哥哥当教学助理,准备解剖标本对自然科学兴趣浓厚的亨特立刻展现出对解剖的非凡才能。由于尸源的限制和短缺,亨特只得四处寻找门路以获取珍贵的解剖标本,他常常和哥哥一起潜入墓地偷取尸体,或者出重金购买尸体,因此也和许多盗尸贼建立了长期的合作关系。


1749年夏,经威廉介绍,亨特加入切尔西皇家医院(Chelsea Royal Hospital),在那里学习基础外科知识,到次年冬天,亨特已掌握足够多的解剖知识,开始指导哥哥的学生进行解剖。1751年,亨特入学圣巴托洛缪医院(St. Bartolomew's Hospital),威廉安排了他在当时伦敦最著名的外科医生威廉·切泽尔登(William Cheselden, 1688-1752)和珀西瓦尔·波特(Percivall Pott, 1714-1788,推荐阅读:神外历史上的今天|18世纪神经外科先驱珀西瓦尔·波特的诞辰的指导下精修外科技术。好奇心促使亨特不断学习,涉猎广泛,他经常接受动物管理员以及马戏团馈赠或贩卖的动物尸体,这些丰富的研究素材帮助亨特在求学生涯中极大地提高了自己的外科技术。



亨特在威廉的解剖学校工作了整整12年,参与解剖了2000多具尸体,在此期间,通过大量的动物实验,亨特作出一生中最主要的发现:描述了鸟的淋巴系统和人子宫及胎盘的循环系统,追踪了嗅神经的通路。多数成果发表于1761年出版的《自然历史,解剖,生理,心理和地质学的观察与评论》(Essays and Observations on Natural History, Anatomy, Physiology, Psychology and Geology



1760年,亨特受命成为一名军医,在法国和葡萄牙度过了三年的军旅生涯。在此期间,亨特积累了丰富的枪伤治疗经验,并为其逝世一年后问世的著作《血液、炎症和枪伤论》(A Treatise on the Blood, Inflammation and Gun-Shot Wounds打下坚实基础,文中提出对于战场上简单的枪伤“不治”反而预后更好,因为非无菌操作的手术“清创”反而更容易造成感染和死亡。亨特洞察到枪伤炎症的机理和重要性,先见性地提出炎症不是疾病的原因,而是机体对疾病的反应。另外,亨特首次发现了炎症使血细胞下沉加速。亨特以无敌的解剖生理知识和敏锐的洞察力成为了一名出色的部队外科医生。除了对诸如枪伤和性病等常见疾病的治疗提出新想法外,亨特仍然保持自己的爱好——收集蜥蜴和其他动物的标本。


1763年,亨特退伍后返回伦敦,时年35岁的他开了一个私人诊所,转年,亨特在伦敦开办了自己的解剖学校——亨特学校。亨特仍怀揣着少年时期对大自然的好奇心,把自己所有的时间都花在动物实验研究上。当时几乎所有的外科医生只对人体解剖感兴趣,而亨特强调所有的生物在结构、功能之间都存在关联,并认为外科医生应了解身体对外伤、疾病或环境变化的反应,他鼓励学生们“勿空想,多实验”(Don' t think, try the experiment),将获得的知识用于治疗患者。由于亨特研究的实用性,他深受大众和同行的爱戴,39岁就被选入英国皇家学会(British Royal Society),40岁时当选为伦敦最繁忙的医院——圣乔治医院(St George's Hospital)的外科医生,48岁时被认命为国王乔治三世(King George Ⅲ)的御医。


1783年,55岁的亨特在莱斯特广场(Leicester Square)购置了一座大房子,用于学生住宿和他最大的爱好——标本收集,他花费了40年和近两万英磅完善这所医学博物馆,馆内收藏了将近14000件标本,涉猎超过500种动植物,其中约5000件是正常结构,约2500件为病理结构。多年以来,亨特留给后人的这笔巨额财产对解剖学和病理学起着重要的指导意义,在这些数量惊人的标本面前,所有的世界级大师都难以望其项背,也毫无疑问地凸显了亨特对实验的重视程度,他凭此途径将外科建立在生物学普遍原理的基础之上,使其成为一门科学专业


Housed in a grand building occupied by the Royal College of Surgeons, the Hunterian Museum displays the collection of pioneering surgeon John Hunter


而亨特对动脉瘤治疗做出贡献的伟大时刻则发生在1785年。有一天,亨特诊所来了一个45岁的马车夫,他患腘动脉瘤三年有余,广柑般的大动脉瘤使患者疼痛不堪,无法行走,并且病情持续恶化,远端出现缺血症状。在亨特之前,人们认为动脉瘤属于不治之症,除了毫无意义的放血和催吐治疗,唯一可以采取的措施就是截肢。从古希腊到十八世纪的欧洲,医学尚无麻醉和无菌操作的概念,在此条件下直接截肢的风险是巨大的,病人即便不是因为疼痛休克,也会因为出血不止而死在手术台上,无异于直接把病人送入坟墓。就算病人通过截肢手术,幸运地活了下来,也是永远地残疾了。



时势造英雄,从不循规蹈矩的亨特打破了2000多年来的医学传统,剑走偏锋地在病变部位结扎动脉以代替截肢。亨特仅仅结扎了马车夫的缝匠肌下管(Subsartotial Canal)中的浅股动脉,终止腘动脉供血,根本不处理腘动脉瘤本身。这一做法既不需要切除腘动脉瘤,又不破坏周围组织和侧枝循环血管,减小了创面避免了感染。事实证明,亨特的做法是完全正确的,术后患肢血供立即改善,肢体变暖,动脉瘤明显地缩小了,一个月后,这位幸运的马车夫康复了。这是历史上首例腘动脉瘤结扎术,被称为“亨特氏结扎”(Hunterian Ligation),也迎来了血管外科时代的一缕曙光。该手术病例发表于1786年的《伦敦医学杂志》(London Medical Journal)上,同年,58岁的亨特荣获珍贵的皇家学会Copley勋章,并被任命为英国军队的主治外科医生,3年后,荣升外科总医师。

用动脉结扎代替传统治疗的构思并不是亨特一拍脑袋得出来的,他从不信任一闪而逝的想法。作为一名“实验检验真理”的忠实拥护者,亨特的理论均源于实验验证。其实在1785年的早些时候,亨特曾经遇到一位瘤腔内血栓形成而自愈的动脉瘤病人,根据他的设想“侧枝循环形成使组织的功能得以保持”,他推测病人很可能产生了侧枝循环。于是,机智过人的亨特以鹿作为实验对象,以验证侧枝循环。他首先结扎了鹿的颈外动脉,发现同侧鹿角的血管搏动消失了,鹿角的温度变低且生长停止。一周后,血管搏动却自行恢复,鹿角又恢复了温度并开始生长。亨特解剖了鹿角后,确认颈外动脉的扎线并未脱落,而且侧枝循环建立了,直接证实了结扎大动脉造成侧枝循环的形成。于是,亨特实施了数月后独树一帜的“亨特氏结扎”,并将其应用于各种动脉瘤的治疗中。

亨特对动脉瘤解剖和生理知识的深刻理解使他的手术成功率远高于当时其他的外科医生,他的动脉瘤理论也为后来结扎颈动脉治疗颅内动脉瘤的手术奠定了理论基础。1787年,史上第一例接受腘动脉瘤结扎术的马车夫死于反复发热,亨特雇人偷来了马车夫的尸体,做了尸检后确认动静脉血管侧枝循环建立成功,病人的死亡与手术无关。

1787年出版的马车夫尸体解剖标本草图:近端股浅动脉纤维变性,动脉瘤囊明显缩小(A =近端股浅动脉;C=结扎部位;E =股骨远端浅动脉;F=股静脉;G =腘动脉;H =动脉瘤)。


除了对外科学贡献卓著,亨特在牙齿、炎症、淋巴系统、性病、乳腺及儿科等方面有独特造诣。这位充满智慧的教师对撰文出书并无兴趣,认为学生读了他的书后会懒于观察及思考,在其有生之年,只发表过为数不多的论著,1771年的《牙齿演化自然史》、《论牙齿的疾病》,1772年的《死亡后的胃部消化问题》,1786年的《性病论》。誉有“美国外科之父”的菲利普·辛格·菲齐克(Philip Syng Physick, 1768-1837)大学毕业后,曾与父亲来到伦敦,拜亨特为师。老菲齐克关心儿子的学业,问亨特需要为儿子准备什么书学习。亨特将他们领到解剖室,指着一些尸体说道,“这些是你儿子在我的指导下应该读的书,其他的没多大用处。”英国及北美许多著名的外科医生和解剖学家早期都受过亨特的训练,并得益于恩师的宝贵教诲,他们秉行着亨特的科学思想,在实验中热情地追求真理,再传承给他们的学生,使得亨特的科学理念对医学界产生广泛而深远的影响。


1793年10月16日,65岁的亨特因学生入院问题与圣乔治医院的校董们发生争执,心脏病发作,不幸去世。而亨特生前在遗嘱中表示,尸体供他的学生以作解剖素材,继续为医学作出贡献。1914年,英国皇家外科学院(Royal College of Surgeons,RCS)建立了“亨特氏讲座”(Hunterian Oration),以纪念亨特的“革命性胸怀”(Revolutionary Mind)。幼年时期造就的桀骜不驯的性格、惊人的好奇心和细致入微的观察力,为亨特在科研领域中百折不挠的探索和创新精神埋下伏笔。不惧权威的亨特为医学界做出了意义重大的开创性贡献,为两千多年来身处黑暗的医学领域开辟了一个崭新的时代,而被后世亲切地誉为“现代外科之父”。



下面,让我们在这个特殊的日子里,从脑医汇平台海量内容中,遴选若干侧枝循环动脉瘤相关的文章或课程,以飨各位神外同道。

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