外伤性视神经病变是继发于外伤直接性或间接性导致视神经损伤而致视力减退或丧失的疾病。该病可见于0.5%～5%的闭合性头部创伤，是闭合性脑损伤较少见但很严重的并发症，多发于交通事故中的青壮年男性。

该病基本损伤机制可分为直接损伤和间接损伤，直接损伤多为开放性颅颌面部外伤直接致视神经解剖断裂、撕脱等，直接损伤可导致严重的不可逆性视力减退，甚至丧失，其治疗反应和预后十分不佳；

而外伤性视神经病变主要由间接损伤引起，间接损伤则由开放性或闭合性颅颌面部外伤产生的能量传达至视神经，间接性引起骨性视神经管骨折或其周围结构如视神经鞘的反应性水肿等形成压迫，可损害视网膜神经节细胞的血管供应和神经营养供应等，以引发其凋亡程序；而视网膜神经节细胞凋亡引起的原发性和继发性损伤所导致轴突运输障碍、炎症反应和电化学障碍等最终也导致视神经损伤。

外伤性视神经病变多为颅脑外伤患者并发疾病，其临床表现有视力障碍、色觉异常、视野缺损、相对性瞳孔传入性障碍等，其中相对性瞳孔传入性障碍是视神经明显萎缩前其功能障碍唯一的客观临床体征，即一眼存在瞳孔传入障碍而另一眼正常或两眼瞳孔传入障碍程度不对称。

治疗

保守治疗即采取临床观察方法，拒绝激素或手术的应用，以尽量减少有争议的治疗所带来的潜在危害。据报道，保守治疗的间接外伤性视神经病变病例视力自然恢复率为40%～60%，这与激素、手术或两者结合治疗的视力恢复率非常相似。且激素或视神经手术减压并不比保守治疗获得更好的视力改善效果。

激素用于外伤性视神经病变的基本原理是其可减少创伤后水肿、损伤坏死和血管痉挛等；其预期作用是减轻视神经管封闭范围内的炎症和水肿，从而减少继发的压迫性损伤，并通过降低自由基诱导的脂质过氧化等而提供神经保护。

临床常见外伤性视神经病变的大剂量糖皮质激素冲击疗法即结合患者自身条件可使用500～1000 mg/d的大剂量甲强龙，加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液500 ml静脉滴注，1次/d, 持续3～5 d。

关于外伤性视神经病变激素治疗的使用，不同的报道有不同的见解。有的学者主张积极应用激素，也有研究结论提示其与保守治疗临床收益无差别；没有令人信服的数据表明激素比保守治疗提供任何额外的视觉益处。

总之，激素的应用具有争议性，对外伤性视神经病变患者的激素治疗必须以个体为基础，评估可能的风险和收益；在伴有颅脑损伤和其他禁忌证的外伤性视神经病变患者中使用大剂量激素冲击治疗时更应该慎重。

视神经手术减压的理论是通过去除压迫视神经的骨碎片以减轻血肿或去除部分周围结构对管内视神经的机械压力以逆转缺血状况等。用于外伤性视神经病变视神经减压治疗的多种手术入路有弊有利，其中经鼻内镜下视神经减压手术因创伤小、术后恢复时间短、有优越的手术视野等优点，现已成为视神经手术减压优先考虑的手术方式。

目前视神经管减压3个原则被广泛接纳：①至少切除管壁周径的1/2；②全程减压即开放视神经骨管全长，范围约5.5～11.5 mm；③鞘膜内减压即全程纵行切开视神经鞘膜和眶尖减压即切开眶口的总键环。

随着对其解剖学的进一步了解，特别对鞘膜是否需要切开尚有争议；有学者认为去除管壁骨质已能有效缓解管腔压力，切开鞘膜则有误伤神经及致神经鞘膜内脑脊液外漏的可能。

对于视力损失严重、延迟性视力下降、药物治疗无效者均可尽量争取手术机会，外伤至手术的时间延迟较长不应作为手术禁忌证。

视神经减压术有以下适应证：头面部外伤史并伤后视力进行性减退患者，通过眼部体查，结合眼眶、头颅CT、脑神经功能磁共振等辅助检查明确视神经损伤情况，未出现解剖断裂、撕脱等；术前视觉诱发电位检查提示潜伏期延长或振幅下降以客观评价视神经功能；在全身条件满足手术要求前提下：①前期激素治疗无效为获得更理想矫正视力可酌情考虑行视神经减压术；②视神经管骨折或明确显示压迫视神经的骨碎片或血肿靠近视神经，可尽快考虑行视神经减压术。

视神经减压术的禁忌证有：①完全性视交叉神经断裂；②完全性视神经萎缩；③颈动脉海绵窦瘘；④全身麻醉的医疗条件不足等。

近日，我院神经外科成功开展了视神经管减压术，这项新技术的成功开展，标志着医院神经外科技术迈上了一个新的台阶。

17岁的青年伙因骑摩托车撞伤颜面部及鼻腔血流，颜面部变形，失去意识。被急诊送至惠州市第三人民医院急诊科，入院时患者生命体征不稳定，急诊予以气管插管处理通畅呼吸道，出血处予以急诊加压包扎处理后开通绿色通道行头面部CT检查可见颜面部、颅盖骨及颅底骨折骨折多处粉碎骨折，鼻腔流血流液考虑为颅底骨折所致的脑水（脑脊液）渗漏，神经外科住院总医师胡永珍医生急诊会诊，目前患者昏迷状态，生命体征不稳，颅内无明显危及生命的血肿，故急诊予以药物治疗稳定体征决定再行手术治疗，同时外伤病人需要仔细评估身体其他部位损伤情况，例如胸腹部及其四肢骨折情况。

急诊头部CT显示多处脑挫裂伤，右侧颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，额顶骨粉碎凹陷性骨折、双侧眼眶上内外侧壁及左侧眼眶下壁、双侧鼻骨骨折及中颅底骨折，颅内积气。

完善相关检查后，急诊予以大剂量激素冲击治疗，瞳孔大小及其对光反射未见改善，请眼科会诊评估视力情况，眼科建议神经外科手术治疗。神经外科大主任张红波教授亲临现场查看病人，小潘右侧视神经管骨折，视神经有损伤，虽然患者昏迷状态不能完全明确是否有视力，但是从查体可见患者右侧瞳孔大，直接对光反射消失，继续目前治疗以后可能出现完全性视力丧失，经科室内部讨论，李雪松院长进一步评估后，同意张红波主任意见建议立即为患者实施颅底修复重建并视神经管减压术。拟采用神经内镜下视神经减压术，但是由于患者鼻骨骨折并出血明显，经鼻手术感染风险较多，同时伴有颅盖骨的粉碎性骨折，故予以开颅开放性手术并一期行颅底重建及修复并视神经减压。

李雪松院长指出：视神经管骨折发生后，视神经受到严重压迫和损伤，造成患者视力丧失，必须尽早手术减压，才有可能重见光明。

由于手术部位深在，存在多部位损伤，经过神经外科团队张红波主任、胡永珍住院总医师、刘惜第主治医师，麻醉医生梁豪主治医师及手术护理人员6小时的奋战，为患者实施了右侧视神经管减压、前颅底修复重建、开放性颅脑损伤清创、颅骨骨折复位及其脑挫裂伤清除等手术，术后患者瞳孔较术前缩小，同时鼻腔流血及流液情况消失。

张红波主任提醒，视神经减压时机，应在明确诊断外伤性视神经管骨折、造成严重视神经损伤下，越早行视神经管减压效果越好。

视神经损伤按照以往治疗这种病例的办法，通常是用激素冲击治疗，即通过静脉点滴大剂量激素的方式减轻水肿、保护视神经。但小潘的情况比较特殊，其是因视神经管外侧壁骨折后产生的骨头碎片卡在了视神经管内，造成视神经因被挤压而受损，必须得通过做手术才有可能恢复对光的感觉。但这种手术的难度在于，视神经管上方是前颅底，下方又是颈内动脉和海绵窦位置，解剖位置的特殊性加大了手术的难度。骨管松解、去除、减压过程中如有闪失，轻则脑脊液鼻漏、视神经毁损，重则动脉破裂出血，当场夺去患者生命。

我们做视神经减压，就是把视神经管的骨性的部分去掉，就像脚扭了把鞋脱掉一样，这样神经功能就能慢慢恢复。如果说需要的话，我们还可以把视神经鞘切开，包裹在视神经纤维外面的一层膜（视神经鞘膜），就像我们电线外面有一层绝缘塑料皮一样。由于技术要求较高，所以，这样的手术在全国都非常少。之前通常的做法都是，如果药物治疗无效，便代表患者的眼睛彻底没有复明的希望。

李雪松院长指出：外伤性视神经损伤不仅在受伤当时对视神经造成了原发的伤害，而且在伤后由于视神经的水肿导致视神经在视神经管内的压迫再次引起继发性损伤，因此视神经管减压术越来越被神经外科医生认为是治疗外伤性视神经损伤的有效方法，视神经管减压术的效果取决于以下三个方面，一是受伤后的时间；二是损伤的程度；三患者的年龄。实施手术的最佳时间是伤后72小时黄金时间，伤后一周仍有手术价值。此类患者一但诊断明确应及时行手术治疗以争取挽救损伤的视力。

因此，建议市民首先要注意头面部意外受伤，特别要注意观察视力是否出现变化，并及时到医院进行治疗，越早治疗，复明的几率越大；若拖得太久，视神经已经萎缩，便再没有治愈的希望。

神经内镜下视神经管减压术是国内近年来开展的一项新兴技术，具有手术视野清晰、创伤小、恢复快、颜面无切口、嗅觉保护等优点，目前国内也只有少数大医院才能成功开展。

自引进神经内镜技术，惠州市第三医院神经外科已成功开展内镜下手术治疗多种疾病，如脑出血，垂体腺瘤，脑脊液鼻漏，颅底脑肿瘤等。能够显著降低手术时间，减轻了手术风险，为患者家庭减少经济负担。神经内镜技术已经成为很多颅脑疾病的首选治疗方式之一。