研究背景
方法学
1
材料与方法
2
参与人群
3
分组标准
4
数据收集
5
统计学方法
±s表示，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，选取Mann-Whiteny U检验比较组间差距，用例数表示的计数资料采用卡方检验比较，P<0.05表示差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积AUC（Area Under Curve）以评估参数对患者预后的预测价值，P<0.05表示差异有统计学意义。研究结果
Firture 1. Comparison of DICP20mmHg*h Data between the Two Groups.
Figure 2. Comparison of the receiver operating characteristic (ROC) curves of the significance of different parameters in predicting the poor prognosis of patients.
ICP: intracranial pressure；HICH: hypertensive intracerebral hemorrhage；MAP: monitor mean arterial pressure；PRx: pressure reactivity index；DICP: ICP dose；RAP: correlation coefficient between AMP amplitude and mean ICP；CPP: cerebral perfusion pressure；GOS: Glasgow outcome scale；GCS: Glasgow coma scale；CBF: cerebral blood flow；CVR: cerebrovascular reactivity；MAP: mean arterial pressure；AUC: area under curve; ROC: receiver operating characteristic.
研究结论
讨论
HICH病程中影响治疗及预后的不仅包括高ICP，也包括脑组织缺氧、自由基生成等造成颅内血管自动调节能力紊乱、血流动力学改变等，因此对于HICH的治疗只关注占位效应所造成的平均ICP改变是不科学的，需结合反映脑血管病理变化等血流动力血指标，而PRx、RAP、CPP等参数的相关研究在重型颅脑损伤的治疗及转归预测中具有重要价值，因此对HICH病情判断及预后预测也可基于此理念展开研究。
ICP急剧增高是HICH病情恶化的直接原因，平均ICP对手术时机把握、脱水药物剂量的规范化使用等具有重要的指导意义，可改善患者预后，缩短住院时间。临床应用中，ICP阈值可指导疾病的治疗，但不能仅以ICP作为治疗的唯一观察指标，需同时结合ICP相关参数综合分析指导治疗、判断预后。ICP均值具有信息迟滞、不完整等缺陷，而DICP可反映颅内损伤的持续时间及损伤程度，比平均ICP具有更强的预测能力。临床中我们分析患者数据发现，少数患者具有相似DICP20mmHg*h结果的患者，短期内高ICP预后大部分比长时间稍高（高于阈值，低于前者）患者预后好，其原因不排除存在初始ICP的影响，同时此现象提示ICP增高幅度及持续时间都可影响患者预后，建议结合DICP20mmHg*h及平均ICP综合分析，同时关注初始ICP对预后的预测价值。
HICH发病机制中脑血管生理状态的紊乱也是重要因素之一，PRx、RAP、CPP作为可反映颅内血管顺应性、颅内代偿能力及脑血供等血流动力学指标，可及时预测患者颅内病情的恶化情况，提示疾病转归。由ICP导向的治疗逐渐发展至CPP导向的治疗理念更加反映了治疗过程中对脑血流动力学的关注。HICH的治疗，原则应首先保证充足的CPP，维持一定的CBF，从而将继发性缺血性脑损伤程度降到最低。脑血管反应性（Cerebrovascular reactivity, CVR）正常时，当MAP下降时，脑阻力血管被动性扩张以升高ICP，保证CBF，若CVR受损，阻力血管则无法相应的被动扩张，CBF下降，MAP与ICP呈同向反应关系。基于此理论，相关学者提出两者间存在的动态相关性指数，即PRx，其取值范围为-1到1，负值代表CVR未受损，脑血管自动调节能力正常，患者预后相对较好，PRx也被证明是比单纯ICP阈值更可靠的死亡预测因子，但阈值尚未达成共识，同时患者并可允许的脑血管调节能力受损程度为多少暂无相关研究。
CPP可决定脑氧供给量，主要通过MAP-ICP得出，HICH患者神经功能损伤及继发性脑损伤的主要原因为脑血流量及微循环灌注减少，而此又可造成脑水肿进一步加重，恶性循环导致病情急剧加重，因此CPP导向的临床治疗被全面推广，保持在一定阈值内的CPP波动是代表平稳的病情及良好的预后，目前对重型颅脑损失治疗的CPP阈值为50-70mmHg，HICH治疗中CPP阈值并未形成统一定论。针对CPP阈值，近年来，CPP导向的治疗理念进一步更新，提出基于PRx-ICP曲线关系得出最优CPP（optimal cerebral perfusion pressure，CPPopt），提倡个体化治疗，其产生的原因考虑与脑血管自动调节能性相关，而此结果可能代表患者病情所允许的脑血管调节能力损伤范围。CPPopt理论为HICH的治疗提供了另一种治疗思路，但目前缺少大样本研究，其推广性暂无定论。笔者认为此理论更科学，HICH患者具有高血压基础疾病，部分患者基础血压高，血管长期耐受高压力，脑血供在高MAP基础上维持动态平衡，若与无高血压基础患者采用同样的固定CPP阈值，可能会造成患者相关脑灌注压不足，影响治疗及预后，因此CPPopt导向的治疗会是未来治疗的大趋势。
本研究结果显示预后良好组患者平均ICP及DICP20mmHg*h明显低于预后不良组，预后不良组患者DICP20mmHg*h数据离散程度明显高于预后良好组，同时预后良好组患者PRx、RAP明显小于预后不良组，而CPP明显高于预后不良组，ROC曲线结果显示ICP、DICP20mmHg*h、PRx、CPP、RAP对患者预后有预测意义，其中PRx预测意义最大。对于HICH的治疗，ICP监测可获得多种数据，而不同数据所提示患者病理变化不同，传统ICP均值可反映颅内压力变化，提示颅内占位效应，指导脱水甚至手术治疗时机，DICP20mmHg*h不仅可反映患者ICP变化的幅度，同时可反映持续时间，其包含信息更加详细，而PRx、CPP、RAP可反映患者脑血管调节能力等血流动力学变化，进一步揭示脑灌注压相关信息，从而指导治疗，预测患者预后。但本研究仍存在许多不足，由于样本量限制可能造成的选择偏倚，多种参数的优劣及预测价值大小需进一步扩大样本进行比较，同时ICP初值对于患者病情及预后的影响我们未进行系统分析，而PRx阈值相关问题此研究也未进行深入研究，对于CPPopt导向的个体化治疗会是未来发展趋势，接下来的研究会是我们重点关注的方向，也希望能有更多的团队加入，共同建立大样本数据库，携手推动ICP相关的多参数指标在HICH领域的研究。
通讯作者简介
赵鹏来 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
南京鼓楼医院神经外科主任医师、医学博士
南京医科大学硕士生导师
江苏大学硕士生导师
中国研究型医院协会神经外科学专业委员会神经重症学组委员
江苏省医学会神经外科学分会神经重症学组副组长
江苏省医师协会神经外科医师分会颅脑损伤学组委员
中国康复医学会高压氧康复专业委员会神经重症学组常务委员
中国微循环学会转化医学专业委员会委员
《临床神经外科杂志》编委
杭春华 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科行政主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导教师。
江苏省医学重点人才和江苏省“333人才工程”领军人才，获得2011年度王忠诚中国神经外科医师学术成就奖。中国卒中学会脑血管外科专业委员会委员、中华医学会神经外科分会脑血管病学组委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会常委、江苏省卒中学会常务理事、江苏省卒中学会神经外科专业委员会副主任委员、江苏省医学会第八届神经外科专业委员会副主任委员、江苏省神经外科质量控制专业委员会副主任委员、南京市医学会神经外科分会主任委员。
《中国脑血管病杂志》等多家杂志编委，参编专著7部。承担国家自然科学基金和江苏省自然科学基金等课题10余项，发表学术论文200余篇，其中SCI论文100余篇，获省部级科技进步一等奖1项、二等奖4项。从事神经外科临床工作近30年，对颅内动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形、颈动脉狭窄与闭塞( 血管重建)、颅内肿瘤(胶质瘤、垂体瘤、脑干肿瘤、颅底肿瘤等)、颅脑创伤、椎管内肿瘤等有丰富的临床经验。
