病史

患者：男  31y

双眼视力下降、双颞侧偏盲半年加重一周入院

 术前影像【肿瘤最大径约3.8cm】 

1、该患者是无功能性的大型垂体腺瘤，肿瘤引起病人视力下降、视野缺损，影响日常生活。肿瘤从鞍内向鞍上生长，不仅向前向后生长，同时向侧方生长，压迫视神经、视交叉，包裹大脑前动脉，呈复杂的鹿角型结构。按Goel分型属于Type4型，有蛛网膜下腔突破，手术非常困难，很容易有肿瘤残留。对于一个刚结婚的年轻小伙来说，肿瘤残留就意味着无穷无尽的烦恼。对这样的肿瘤，有可能手术全切吗？

2、该病人的肿瘤不仅向鞍上生长、向鞍上侧方生长，并且肿瘤与血管神经发生紧密关系，这是手术的难点，也是风险所在。如果术后有出血，有可能会进一步引起视力下降，甚至生命危险。对于这样的肿瘤，如果选择开颅手术也很难同时顾及向双侧基底节方向伸出的“鹿角”部位的肿瘤。那么选择内镜手术的话是否有可能全切肿瘤？单纯经鼻内镜是不可能的，只有扩大的经鼻颅底内镜才有可能切除肿瘤。即便如此，鹿角型生长的肿瘤如果与大脑前动脉粘连较紧，术中分离依然有较大的手术风险。

3、如果选择经鼻扩大颅底内镜手术，如何选择合适的颅底重建也是一个问题，既要保证不出现脑脊液漏，又要防止颅内感染，许多细节的问题值得斟酌。我们颅底重建的方式如果是从一开始就设计好打开鞍底硬膜的方式，那么肿瘤切除后，就有可能用类似于开颅手术修补硬膜的方式将鞍底硬膜牢固缝合，这样病人就有可能快速康复。

 2019-9-19   9：30 am

手术开始

鞍底骨质显露到双侧内侧OCR，去除部分蝶骨平台，显露鞍底及前颅底硬膜

示意图所示的方式是分步骤切开硬膜，先显露鞍内部分，将鞍内部分肿瘤切除，而后打开前颅底硬膜切除鞍上部分

将病人左侧鹿角型生长的肿瘤切除

寻找并分离肿瘤的假包膜，沿着假包膜边界分离至垂体柄

向右侧生长的鹿角型肿瘤囊内切除后分离肿瘤边界，将肿瘤缓慢牵向鞍内方向，寻找肿瘤包膜表面的蛛网膜

分离肿瘤表面的蛛网膜，保护走行在蛛网膜下的神经滋养血管，同时避免血管穿支受损

将肿瘤完整切除后视野

颅底重建  

第一层：放置人工硬膜至硬膜下                            

第二层：鞍内填塞脂肪

第三层：①将预先留好的鞍底硬膜瓣对好缝合

第三层：②硬膜瓣四周缝合，将人工硬膜和硬膜一起缝合防止脑脊液渗漏

第四层：阔筋膜覆盖   第五层：带蒂粘膜瓣覆盖

（侵袭性垂体瘤）垂体腺瘤

免疫组化结果： CgA-   ER个别+  FSH+  LH+  TSH+  PIT-  ACTH-  PRL-  GH-  Ki67(1%+)

术后第五天可下床行走，七天出院

双眼视力视野明显改善

结语

该例病人肿瘤生长不规则，向鞍上各个方向生长，与神经和血管关系密切，甚至与之包裹，手术入路无论从开颅手术或经蝶内镜手术全切除都比较困难，而且有较大的风险。

本例手术采用经鼻扩大颅底入路切除肿瘤，在切除向前颅底方向生长的肿瘤相对比较方便，等手术空间变大以后，分离切除鹿角型向两侧生长的肿瘤，此时采用显微外科包膜下分离技术将肿瘤表面的蛛网膜分离，既能将肿瘤安全切除，又能保护蛛网膜下的滋养血管和穿支血管，是手术取得成功的关键之一。

假包膜下分离切除肿瘤，是垂体瘤手术切除的先进理念，本例手术在肿瘤大部分切除后寻找并成功分离假包膜，使得肿瘤达到全切。

对于经鼻扩大入路来说，牢固和可靠的颅底重建是防止颅内感染和脑脊液漏的有效保障。硬膜切开的设计从有利于缝合的方法切开，并成功水密缝合，使得经鼻扩大的颅底的硬膜修补和开颅手术取得相同的效果，是手术取得成功的另一个关键点。

楼美清教授  

Professor Meiqing Lou，M.D.

楼美清，现任上海市第一人民医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。

任中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员, 中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员。

从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底, 在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约6000余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。