上海市第一人民医院神经外科
如果遇到多发的颅底肿瘤，该怎么办？
每个颅底肿瘤都是大手术！
是一次一个切除？还是可以一次多个切除？
一次多个切除是否会冒生命危险？
半月前上海市第一人民医院神经外科收治了一位多发颅底肿瘤的年轻患者田女士，田女士数年来四处求医，辗转全国各地医院，给出的答案却几乎都一样：无法一次切除多个肿瘤。
后来田女士经一病友介绍找到楼美清教授，楼教授读片后说我们可以做到一次手术切除多个肿瘤，起初田女士也是半信半疑犹豫不决，甚至多次看楼美清主任门诊，最后经过一家人商量后他们鼓起勇气，决定相信这个团队。
患者：田XX 女 39y
右面部麻木2年，右耳听力进行性下降4月
核磁共振检查提示：
前颅底多发类圆形病灶，大小20*17mm，16*14mm
右侧桥小脑角区一等信号结节，大小约25*18mm
脑干左份病灶，大小11*11mm
诊断：
1、蝶骨嵴脑膜瘤
2、嗅沟脑膜瘤
3、岩斜区脑膜瘤
4、脑干海绵状血管瘤
手术术前预案：
1、该患者是多发的颅底肿瘤，分别长在前颅窝、蝶骨嵴、后颅窝和脑干四个不同的部位。每一个单独的手术都是大手术，这就意味着这个病人有可能通过四次手术才能解决她颅内的问题。
2、我们能否通过现有的先进科技，采用一次麻醉一个手术切口就可以解决她的绝大部分问题？经过思考后，我们觉得采用内镜和显微镜联合的方法，可以一次性切除三个病灶，同时最大限度地保护她的嗅觉、视觉和面听神经功能。
3、我们经过缜密地思考，细致地分析讨论后，决定在颅底外科技术基础上利用双镜联合的方法采用一次麻醉一次手术切除三个颅底病变，在显微镜下先切除蝶骨嵴脑膜瘤，而后在内镜下利用内镜纵深的优势斜向対侧切除嗅沟脑膜瘤。最后在原切口稍向后拐，磨除前岩骨，切开小脑幕，内镜和显微镜联合切除岩斜区脑膜瘤。
手术风险评估:
1、蝶骨嵴脑膜瘤
该病人蝶骨嵴脑膜瘤位于内三分之一，毗邻视神经和颈内动脉，利用蛛网膜外分离技术切除肿瘤，要注意对视力的保护和颈内动脉的保护。
2、嗅沟脑膜瘤
从一侧向対侧方向切除嗅沟脑膜瘤，位置纵深，在显微镜下切除，极易伤及双侧嗅神经，対侧肿瘤也容易残留。本部位肿瘤采用内镜技术，不需要扩大手术切口，充分利用内镜抵近观察的优势，保护双侧嗅神经，从而保护嗅觉，同时把肿瘤完整切除。
3、岩斜区脑膜瘤
该部位肿瘤外侧到达内听道的外侧，内侧到达岩斜裂，基底在岩骨和天幕上，部分肿瘤长入内听道内，常规枕下入路手术极易引起面瘫和听力下降。采用硬膜下磨除前岩骨的方法，打开内听道上壁，切除肿瘤，可以最大限度地保护面神经的功能，全切肿瘤，压迫脑干的部分肿瘤也可以在直视下切除。
手术开始
2019-8-9 9：00am
手术方式：双镜联合
蝶骨嵴脑膜瘤
处理肿瘤基底
分离肿瘤和视神经
取出肿瘤
肿瘤切除后视野
双侧嗅沟脑膜瘤
处理肿瘤基底
分离対侧嗅神经
分离肿瘤包膜
肿瘤切除后内镜视野
岩斜区脑膜瘤
磨除前岩骨和内听道上壁骨质
分块切除肿瘤
分离肿瘤基底
分离滑车神经
分离肿瘤和脑干界面
分离三叉神经
肿瘤切除后瘤腔
内镜下操作视野
本例颅底多发肿瘤位于不同的部位，针对蝶骨嵴和岩斜区脑膜瘤位于同一侧的特点，巧妙地利用神经内镜和显微镜的结合，通过一次麻醉、一个切口将三个肿瘤一次切除。总手术时长约5小时，手术损伤小，病人术后恢复快，术中嗅神经、视神经、面听神经、外展神经、三叉神经等肿瘤累及的神经功能都保护良好。病人在术后一周左右就恢复出院，充分体现了当代微创神经外科技术在颅底外科中应用的巨大优势。
神经内镜技术是对现有显微神经外科技术为主的颅底外科手术非常有益的补充，自从Axcl Perneczky提出锁孔神经外科技术以来，微创神经外科技术的理念深入人心。但由于显微镜对纵深视野、局部细节的抵近观察和角度限制，影响了神外技术的发挥，以致在某些区域还不尽如人意，而神经内镜技术的发展正好使这种劣势得到解决。相信随着神经内镜和显微镜的联合，会使神经外科的手术更微创、术式更合理、神经功能保护更好、造福更多患者。
楼美清教授
Professor Meiqing Lou，M.D.
楼美清，现任上海市第一人民医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
任中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员, 中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员。
从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底, 在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约6000余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。
