上海新华医院小儿神经外科：儿童先天性原发脑膜恶性黑色素瘤1例 - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是，由上海交通大学医学院附属新华医院马杰主任团队带来的：儿童先天性原发脑膜恶性黑色素瘤1例，欢迎阅读、分享！

病史摘要

患儿高某某，女，2月。因“宫内34周检查发现右顶部占位病变”入院。患儿于胎龄34周在当地医院行宫内彩超检查提示：右侧顶部肿物，宫内核磁共振检查提示：右侧顶部占位病变（4*3*2cm³），与颅内外沟通。经胎儿门诊专家评估后，建议生后手术治疗。2月前患儿在当地医院出生，为G1P1，足月顺产，出生情况良好，喂养和睡眠可，无发热，无呕吐，无抽搐，无肢体活动障碍等不适，现来我院就诊。

入院查体：患儿神清，一般情况可。头面部、躯干以及四肢皮肤可见散在黑色斑点，无隆起，右侧顶部一肿物隆起，大小约5*5*3cm³，位于皮下，表面皮肤完整，质地软，无触痛，无波动感，活动度欠佳。余神经系统查体未见明显阳性表现。

家族史无特殊。（图1）

诊治经过

入院查头颅CT提示：右侧顶部肿块，颅内外沟通，呈混杂密度，周围颅骨受侵犯，部分颅骨缺失。

头颅MR提示：右侧顶部颅骨及头皮见巨大不规则形肿块，T1WI高信号，T2WI混杂信号，DWI高信号，增强后明显不均匀强化，范围约4.0×5.9×5.3cm，病灶突向颅内，侵犯脑膜，邻近脑实质明显受压，脑实质内未见明显异常信号。（图2）

患儿宫内检查发现右侧顶部占位病变，随着患儿年龄增大逐渐增大，占位病变压迫邻近脑组织，颅骨受侵犯。手术指征明确。于2021年11月22日全麻下行右侧顶部病损切除术，手术过程顺利，术后无新发神经功能障碍，皮下积液经两次穿刺后加压包扎好转。术后复查头颅CT及MR增强显示肿瘤切除满意。（图3）

术后病理回报：

恶性黑色素瘤（malignant melenoma），累及颅骨。

免疫组化：Melan-A（+），HMB45（+），S100（部分+），SOX10（部分+），KI67（热点区20%+），P53（-），CD68（-），LCA（-），AE1/3（-），BRAF（灶+），EMA（-），CD34（-），SSTR2（-），GFAP（-），VIM（+），PR（-），STAT6（-），SYN（-），CD99（-），DES（-）。

分子检测：BRAF V600E：野生型 G12S、G12D：野生型 G12C、G12R、G12V、G12A、G13C：野生型 G13D：野生型 A59T、Q61K：野生型 Q61L、Q61R、Q61H：野生型 K117N、A146T、A146V、A146P：野生型 G12D、G12S：野生型 G12D、G12S：野生型 G13R、G12C、G12V、G12A、G13V：野生型 Q61R、Q61K、Q61L、Q61H：野生型 A146T：野生型。

术后患者一般情况良好，无新发神经功能障碍。术后查全脊柱脊髓未见病灶播散转移。经儿童脑肿瘤多学科会诊及家属商议后确定进一步化学治疗。

讨论

颅内恶性黑色素瘤（malignant melanoma, MM）是中枢神经系统较罕见的一种肿瘤，预后差，可分为原发性和继发性。原发性颅内MM占全部中枢神经系统原发性肿瘤的0.07%^[1]。原发性颅内MM主要由起源于神经嵴的软脑膜黑色素细胞发展而来，可见于脑底部、脑室、视交叉、脑叶的沟裂、脑干网状结构、黑质、蓝斑和脉络膜等部位，特别是延髓的腹外侧最为多见^[2]。该病单发为主，生长缓慢，在任何年龄阶段均可发生，但绝大多数发生于成人。根据2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类中指出^[3]，黑色素细胞肿瘤可以分为弥漫性脑膜黑色素细胞肿瘤和局限性脑膜黑色素细胞肿瘤，其中前者分为脑膜黑色素细胞增多症和脑膜黑素瘤病，后者分为脑膜黑色素细胞瘤和脑膜恶性黑色素瘤。本病例为宫内发现，以单病灶起病，术中探查见肿瘤侵犯硬脑膜，病理提示为脑膜恶性黑色素瘤，临床上报道甚少。

影像学表现

原发性脑膜黑色素瘤影像学有特征性表现。多表现为圆形或类圆形结节状略高或高密度占位病变，有明显的均匀一致强化效应，瘤周有不同程度的水肿，有时肿瘤可以与颅底硬膜或其他硬膜附属物相连，酷似脑膜瘤的CT表现，但多与硬膜关系不大。MRI对于诊断黑色素瘤有独特作用，诊断敏感性和特异性优于CT。典型MRI表现为短T1WI和短T2WI，少数不典型MRI表现为短T1WI和长T2WI或等T1WI和等T2WI，这取决于瘤中顺磁性黑色素含量和分布及瘤内出血灶内顺磁正铁血红蛋白含量的多少^[4]。

病理

大体标本上表现为肿瘤沿软脑膜蔓延，并向周围组织浸润生长，可侵犯硬脑膜及颅骨，肉眼观察多呈褐色（黑褐色或灰褐色），甚至黑色，个别呈黄褐色，质地脆软，呈血凝块状或黑色污泥状^[5]。

黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是无色素性病变，常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别。常用的黑色素细胞特征性标志物包括SOX10、S-100蛋白、Melan-A、HMB45、PNL2、Tyrosinase 和MITF等。其中SOX10和S-100蛋白灵敏度最高，是黑色素瘤的筛选指标；但其特异度相对较差，一般不能单独用作黑色素瘤的确定指标^[6]。Melan-A、S-100蛋白和Vim是诊断MM较特异的指标，HMB-45表达模式有助于鉴别肿瘤良恶性^[7]。

小结

颅内原发性MM在临床上十分罕见，恶性程度高，预后差，且临床表现及影像学表现均缺乏特异性，误诊率极高，确切诊断需依赖病理学检查。笔者认为对于原发性颅内MM的治疗，关键在于手术能否全切肿瘤，同时解除占位引起的颅高压、梗阻性脑积水或难控制性癫痫等症状，改善患者的生活质量，术后采用多种治疗方法的优势互补和有机联合。此外，瘤恶性程度的高低可能是原发性颅内MM病情复发和进展快慢的决定性因素。

参考文献

[1] Sivaraju L, Ghosal N, Mahadevan A, et al. Aggressive Primary Pediatric Intracranial Malignant Melanoma: Sphinx of the Tissue Diagnosis[J]. Asian J Neurosurg, 2019;14(1):275-279. DOI:10.4103/ajns.AJNS_253_17.

[2] Park JH, Yong-Kil Hong YK. Primary malignant melanoma in the pineal region[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2014,56(6):504-8. DOI: 10.3340/jkns.2014.56.6.504

[3] Louis DN, Arie Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary [J].Neuro-oncology, 2021,23(8):1231-1251. DOI:10.1093/neuonc/noab106.

[4] 刘俊杰,汪卫建,周彦汝,等. 颅内恶性黑色素瘤的影像学特点分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2021,24(17):1506-1515. DOI:10.12083/SYSJ.2021.14.033.

[5] Wang WJ, Cheng JL, Zhang Y. Primary malignant melanomamisdiagnosed as meningioma in intracranial: a case report[J]. Chin J Oncol, 2017, 39(3): 200-201. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.03.008.

[6] 中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组. 黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）[J]. 中华病理学杂志,2021,50(6):572-582. DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20210417-00299.

[7] Yuen MH, Kwok NF, Chiu HM, et al. Rare tumour mimicking meninigioma: a case of primary intracranial amelanoticmalignant melanoma with negative staining of S100 and HMB-45 [J]. Surg Pract, 2016, 20(4): 171-174. DOI:10.1111/1744-1633.12200.

专家简介

王保成医师

上海交通大学医学院附属新华医院

主治医师，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组秘书，担任上海市医学会小儿神经外科学组委员，担任中国医药教育协会小儿神经外科（互联网）分会委员。

经过华中科技大毕业后从事神经外科临床工作，博士研究工作主要关注中国儿童脑肿瘤遗传易感性研究。首次针对中国儿童恶性脑肿瘤的遗传易感性展开研究。在中国儿童髓母细胞瘤人群中首次发现易感遗传位点（敏感SNP位点）。

长期活跃在儿童神经外科领域的临床和基础研究领域，多次协助团队举办多届中国小儿神经外科全国年会等学术活动。

茅伟伟医师

上海交通大学医学院附属新华医院

主治医师，医学博士。博士期间师从我国著名小儿神经外科专家、中国小儿神经外科主委马杰教授。2016年毕业于上海交通大学医学院后小儿神经外科工作至今。

擅长：儿童脑外伤治疗及重症管理，儿童中枢神经系统感染的治疗。儿童脑肿瘤治疗及围手术期管理，儿童低级别胶质瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、室管膜瘤等的规范化综合治疗。儿童脑积水、神经管发育不全、颅缝早闭等先天性畸形的个体化诊治。

张咏康医师

东莞市儿童医院

硕士研究生，东莞市儿童医院主治医师。目前在上海新华医院儿神经外科进修学习。

马杰教授

上海交通大学医学院附属新华医院

主任医师，博士生导师，国家二级教授
上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科主任、学科带头人
上海市优秀学科带头人、上海市领军人才
上海市政协委员和上海市侨联副主席
中华医学会小儿神经外科学组组长
上海医学会小儿神经外科学组组长
上海医师协会神经外科分会副主任委员
中国儿童脑肿瘤协作组（CNOG）主委
世界神经外科联谊会（WFNS）小儿神经外科常委
亚澳小儿神经外科学会（AASPN）常委
擅长手术治疗各类儿童脑肿瘤，如：髓母、室管膜瘤、胶质瘤、颅咽管瘤、脑干肿瘤等；脑室镜下治疗脑积水，各种颅内囊肿；微创下治疗脊膜膨出和脊髓栓系综合症、颅面畸形的矫形治疗、小儿脑血管病的外科治疗及小儿难治性癫痫的外科治疗等。国内率先开展婴幼儿巨大脑肿瘤切除手术、产房神经外科手术。开展国际最小年龄的脑肿瘤手术，国内最小年龄VNS治疗难治性癫痫手术、单节段选择性脊神经后根离断术（SDR）治疗儿童痉挛性脑瘫、复杂颅面颅骨畸形矫治等高难度手术，取得了医学界公认的满意疗效
荣获国家自然科学基金资助在内的国家及省部级课题20余项，在该领域发表有代表性SCI论文30余篇，影响因子近100分。多次参与国家重大科技计划973课题研究，主持参与多项国际国内儿童脑肿瘤临床研究课题。荣获教育部科技进步及上海医学会等多项奖励。发起并举办了十三届具有国内外影响力的“中国小儿神经外科论坛（CPNF）”，创办了儿童脑积水大师巡讲班，创立了中国儿童脑肿瘤协作组（CNOG），发起了该领域国内多中心临床研究，为中国小儿神经外科专科医生培训及中国小儿神经外科事业的发展做出了重要贡献

上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科

科室概况

上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科为国家临床重点专科和教育部“211工程”重点学科和上海市重点学科重要组成部分，隶属于上海市“重中之重”临床医学中心——小儿外科中心，博士学位授权点，是国内最先进的小儿神经外科诊疗中心之一，国内最早的小儿神经外科进修医师培训基地。世界神经外科联谊会（WFNS）小儿神经外科分会常委单位，亚澳小儿神经外科学会（AASPN）常委单位，美国儿童肿瘤协作组（COG）成员单位，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组创始组长及组长单位，上海医学会小儿神经外科学组组长单位。

在科室主任马杰教授的带领下创建了一支具有国际先进医疗水平和服务意识的专科团队，致力于提高儿童常见、罕见、以及疑难神经外科系统疾病的综合诊治。科室现有博士生导师1名，硕士生导师3名，主任医师3名，副主任医师4名，高年资主治医师11名，住院医师及研究生若干。

科室拥有住院床位56张，重症监护病床（ICU）8张，年手术量达2000余例，其中3/4为大型及特大型手术，治疗效果达国际先进水平。科室现有三间百级层流一体化杂交手术室、国内首台Polestar 2.0术中磁共振、Bodytom术中移动式CT、东芝双球管DSA、美敦力S7光学及电磁导航系统、蔡司高端OPMI Pentero 900高清显微镜系统、术中神经电生理监测、术中超声、24小时视频脑电图监测及脑室镜等。

医疗特色

科室具备较强的医疗技术实力，作为全国小儿神经外科领军科室，成功开展小儿神经外科领域的所有技术项目。特别是在儿童颅脑肿瘤（脑干肿瘤、后颅窝脑肿瘤、鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、脑室内肿瘤、大脑半球肿瘤等）的微创手术及个体化精准治疗、先天性神经外科疾病的显微治疗、儿童功能神经外科疾病的规范化治疗、儿童脑血管疾病的微创手术及介入治疗以及儿童严重颅脑脊髓损伤、颅内感染等领域形成了鲜明的医疗特色。

儿童神经系统各类肿瘤的微创手术及个体化精准治疗是科室的主要临床方向，每年住院患儿脑肿瘤700余例，位居全国前列。术中通过神经导航系统、术中核磁共振、术中CT、电生理监测及术中超声等设备，精准、微创、安全地切除肿瘤组织，并通过新华医院儿童脑肿瘤多学科专家团队（小儿神经外科、放射科、儿童肿瘤血液科、放疗科、病理科、康复科和药剂科）共同制定综合治疗方案，治疗效果在国内遥遥领先。并与美国辛辛那提儿童医院合作开展儿童脑干胶质瘤临床研究（DIPG Registry），牵头国内60余家医疗单位成立了旨在规范开展临床研究，改善患儿预后的中国首个儿童脑肿瘤协作组（CNOG）。

先天性神经外科疾病的诊治源远流长，经验丰富。科室自1953年创立之初，就开始脑积水、神经管闭合不全的外科干预治疗，发展至今，已经在脑积水国际队列研究中开展规范化评估治疗的脑积水综合诊治，包括外引流/脑室腹腔分流/脑室镜三脑室底造口术，最年幼患儿为胎儿宫内颅内出血出生后即刻外引流以避免脑积水的患儿。此外，蛛网膜囊肿的内镜治疗、显微镜治疗；神经管闭合不全的电生理监测下脊髓探查手术治疗；先天性颅面畸形的整形，尤其是颅缝早闭的小切口内镜辅助颅缝再造术在国内最早开展，并给予必要的患儿头颅整形头盔治疗；其他如小脑扁桃体下疝（Chiari畸形）、寰枢椎脱位等颅颈交界疾病的治疗也具有丰富的临床诊治经验。

科室紧跟国际学术前沿，广泛开展功能神经外科治疗，取得了良好的疗效，获得国内外同行的一致好评。围绕难治性癫痫的外科治疗及神经调控治疗，术前应用视频脑电图、皮层脑电图、立体定向脑电图精准定位癫痫病灶，避免损伤大脑功能区，为最好的疗效保驾护航。此外科室在迷走神经电刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS）治疗儿童难治性癫痫，骶神经电刺激术（SNS）微创治疗儿童排便功能障碍等神经调控治疗，电生理监测下选择性脊神经后根离断术SDR治疗痉挛性脑瘫等领域均积累了丰富的临床经验，均获得了令人满意的临床疗效。立体定向导航下微创射频及脑深部电刺激（DBS）脑深部重要核团，治疗儿童抽动秽语综合症、精神分裂症、强迫症、情感障碍、抑郁症、焦虑症等疾病，明显提高了手术疗效，降低了手术并发症，积累了丰富的临床经验。

科室每年接受转诊的重型颅脑损伤和截瘫患儿百余例，疗效显著；近半数亚急性单纯硬膜外和硬脑膜下血肿、凹陷性骨折采取微创手术，术后恢复时间3-5天即可出院。年收治颅内感染50余例。局灶病变采用神经导航系统，精准定位，微创活检或摘除，伤口可短至2cm。弥漫感染采用微泵植入系统，间断鞘注+持续外引流，大大缩短抗感染疗程，降低继发性脑积水发生。科室率先应用内镜辅助切除面额部头皮肿块，真正实现微创美容。

作为国内领先的专注开展儿童脑血管病的临床科室，我科广泛开展各类脑血管疾病（如脑动静脉畸形，颅内动静脉瘘，Galen静脉瘤，硬脑膜动静脉瘘，颅内动脉瘤，颅内静脉瘤，脑梗塞，出血性脑血管病等）的微创手术及介入治疗，尤其是在新生儿及低龄幼儿的脑血管造影诊断及治疗方面国内遥遥领先。科室率先开展了烟雾病的颅内外血管重建治疗，迄今已超过300余例，疗效稳定确切，为大量患儿带来福音与希望。科室创新开展高血供颅内外病变的栓塞治疗，有效改变了富血供病变切除术中常出现的大出血情况，减少了输血及输血相关风险，治疗效果在国际神经外科年会（ISPN）上获国内外专家一致肯定。

科研教学

经过几代人的不懈努力，现已发展成为集医疗、教学、科研于一体，国际知名的小儿神经外科中心，与国际领先的儿童神经外科医疗中心如美国辛辛那提儿童医院（Cincinnati Children's Hospital）、加拿大病童医院（sickkid hospital）等建立了长期的合作关系，与美国St.Jude、Cincinnati、Philadelphia儿童医院定期多学科病例讨论。荣获国家自然科学基金资助在内的国家及省部级课题几十余项，在该领域发表有代表性SCI论文几十余篇，影响因子数百余分。多次参与国家重大科技计划973课题研究，主持参与多项国际国内儿童脑肿瘤临床研究课题。目前已开展弥漫内生性桥脑胶质瘤（DIPG）等国际多中心临床研究；在国内率先开展儿童脑肿瘤多学科联合诊疗模式并牵头国内60多家医疗单位创建儿童脑肿瘤协作组（CNOG），已经实施髓母细胞瘤和DIPG多中心临床研究。

发起并举办了十二届具有国内外影响力的“中国小儿神经外科论坛（CPNF）”，每年培养国内小儿神经外科专科进修医师3-4名，目前为止为国内各大医院培养百余名小儿神经外科专科医师，毕业后均已成为全国各省市该领域的带头人或骨干，为中国小儿神经外科专科医生培训及中国小儿神经外科事业的发展做出了重要贡献。

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