韩国天主教大学首尔圣母医院神经外科的Yunoh Hwang回顾分析CSDH患者行SPD和SDD的疗效。结果发表在2021年11月《Clinical Neurology and Neurosurgery》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Hwang Y, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2022 Jan;212:107068. doi: 10.1016/j.clineuro.2021.107068. Epub 2021 Nov 25.】
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）常见于老年患者。由于人口老年化和血液稀释剂的使用，CSDH发病率逐年增加。与单纯钻孔相比，钻孔置管引流的CSDH复发率、围手术期并发症发生率较低。硬膜下引流（subdural drain，SDD），引流管置于硬膜下腔；骨膜下引流（subperiosteal drain，SPD），引流管置于头皮和颅骨之间。在硬膜下腔置管可直接引流残留的血肿，因此临床上应用SDD比SPD更广泛。研究表明，将引流管置于硬膜下腔可发生多种并发症，如移位、脑实质或桥接静脉损伤。韩国天主教大学首尔圣母医院神经外科的Yunoh Hwang回顾分析CSDH患者行SPD和SDD的疗效。结果发表在2021年11月《Clinical Neurology and Neurosurgery》在线。
研究回顾2015年1月至2019年12月在首尔圣母医院接受钻孔引流的CSDH患者临床资料，包括性别、年龄、合并症（如高血压、糖尿病、脑血管病史、癌症史、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病和肝硬化等）、开颅史、血液制品使用以及神经功能状态。在CT轴位成像上测量血肿最厚区域的厚度，在室间孔层面上测量中线移位。收集入院时和出院时的GCS昏迷评分，出院时改良Rankin评分（mRS）和GOS预后评分。术后并发症分为手术并发症和内科并发症。手术并发症为手术部位出血，如急性SDH或远隔部位脑出血。内科并发症包括肺炎、败血症、尿路感染和入院时室性心动过速。初次引流术后12个月内新形成的CSDH，需进行再次手术治疗诊断为复发CSDH。再次手术的指征基于同侧血肿增加并伴有相关神经系统症状。SPD引流术患者在局部或全身麻醉后，在颞上线处切开皮肤并钻孔，打开硬脑膜后，将Jackson-Pratt引流管置于骨膜下的钻孔处（图1）。SDD引流术均在全身麻醉下进行，在颞上线处切开皮肤并钻孔，打开硬脑膜后，在硬膜下腔放置一根硅胶引流管。术后转重症监护病房（ICU）治疗。所有患者术后24-48小时内拔除引流管。
图1. 骨膜下引流示意图（左）和CT轴位成像显示引流管位置。研究共纳入262例CSDH患者，其中SPD组59例，SDD组203例。两组患者的年龄、合并症、开颅史、抗血小板或抗凝药物使用史和神经功能状态等的差异无统计学意义。SPD组患者使用血液稀释剂的比例高于SDD组，如抗血小板占32.2%:24.1%（p=0.103）；抗凝剂占10.2%:4.9%（p=0.163）；两组差异无显著性。两组患者血肿特征，如血肿厚度、中线移位和双侧出血等差异无统计学意义。SPD组55.9%患者接受局部麻醉，SDD组所有患者行全身麻醉。SPD组的中位手术时间明显短于SDD组，分别为35.0分钟（28.0-45.0分钟）:45.0分钟（35.0-64.0分钟）（p＜0.001）。
SPD组的中位血肿厚度明显大于SDD组，分别为9.5mm（6.4-12.4mm）:7.5mm（5.2-10.4mm）（p=0.003）；但两组的中线偏移无显著差异，分别为3.8mm（1.6-6.9mm）:3.5mm（1.5-5.6mm）（p=0.280）。SPD组术后12个月内的血肿复发率与SDD组无统计学差异（13.2%:8.5%；p值=0.351）。两组均有90%的患者预后良好（mRS评分0-3分，GCS评分13-15分，GOS评分4-5分）；mRS评分、GCS评分和GOS评分均无统计学差异。
术后两组患者出血并发症的发生率没有统计学差异（p=0.636）。SPD组中，3例（5.1%）患者发生同侧急性SDH，行开颅血肿清除术；无患者出现远隔部位急性颅内出血。SDD组中，6例（3.0%）发生同侧急性SDH，1例（0.5%）发生远隔部位急性颅内出血。与手术相关的并发症发生率相比，肺炎等内科并发症在两组间差异显著（p=0.044）。SPD组无肺炎发生，而SDD组术后9例（4.4%）患者发生肺炎。两组围手术期全因死亡率无显著差异，SPD组5.1%:SDD组3.4%（p=0.848）。总之，与SDD相比，SPD具有可操作性，围手术期的并发症较少。麻醉类型与围手术期内科并发症发生有关，但需要更大样本量的随机临床试验验证。
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