立体定向放射外科(SRS)是一种有效且微创的海绵窦肿瘤治疗方法。然而，尚未完全阐明它的长期有效性和神经系统的结果。我们的目的是研究SRS治疗CS肿瘤的长期疗效。

海绵窦(CS)是一个重要的解剖结构，包括颈内动脉(ICA)和第III、第IV、第V和第VI颅神经(CNs)。多种良性肿瘤如脑膜瘤、三叉神经鞘瘤(TS)、海绵状血管瘤(CH)可在此结构内发生或扩展，造成视觉功能、眼球外肌运动、颜面感觉功能及其他CN功能障碍。尽管大多数患者仅根据先进的神经影像学表现的特点就有可能作出准确诊断，但手术切除是实现大肿瘤立即肿块缩小和获得组织病理学诊断的标准首要治疗方法。虽然已有成熟的显微镜和内镜颅底技术，但由于此类肿瘤位于深颅底，且靠近颈内动脉（ICA）、中枢神经系统、视觉通路和垂体，手术干预仍具有挑战性。保留颅神经（CN）可能需要外科医生留下肿瘤残余，且肿瘤可能复发/再生长。放疗在平衡肿瘤控制和功能保留方面发挥着重要作用，但特别是对于症状严重的大肿瘤，因为不能立即实现肿块缩小，放疗后是否能实现功能恢复仍存在疑问。

立体定向放射外科(SRS)是一种微创治疗方案，利用头部固定和高度聚焦的窄束辐射，能够在剂量急剧下降的情况下精确定位.考虑到海绵窦（CS）沿外壁走行的颅神经（CNs）结构特点，在理论上对肿瘤进行强照射的同时，尽量减少对CNs的照射是可行的。既往文献报道单用SRS或联合手术治疗的短期至中期预后良好(CS脑膜瘤5年肿瘤控制率为94-98%)。海绵窦(CS）特异性放射诱发副作用(RAE)、颅神经（CN） III-VI功能障碍、颈内动脉（ICA）狭窄/闭塞等虽然罕见，但已有报道。然而，关于其长期结果的数据仍然缺乏。本研究旨在阐明SRS治疗良性CS肿瘤后肿瘤控制和CN功能的长期结果。

从1990年到2018年，我们纳入113例良性CS肿瘤患者，其中91例为脑膜瘤，14例为三叉神经鞘瘤(TS)， 8例为海绵状血管瘤，采用SRS治疗。详细评估了肿瘤控制和功能保存/恢复。

所有SRS治疗均采用Leksell伽玛刀(Elekta Instruments, Stockholm, Sweden)的程序和技术。详细的处理过程在文献中有报道。头部采用Leksell头架(Elekta Instruments, Stockholm, Sweden)固定后，1996年7月前进行立体定向成像(CT)；在1996年8月至2018年1月期间进行磁共振成像(MRI)，然后进行CT扫描，以获得精确的肿瘤数据。神经外科医生和放射肿瘤科医生使用商业软件(KULA计划系统)进行放射外科计划，直到1998年，之后应用Leksell伽玛计划(Elekta Instruments)。原则上，使用50±5%等剂量线将14-16Gy处方至肿瘤边缘。如果肿瘤被怀疑是进袭性的，并且离对放射敏感的大脑结构足够远，如视觉器官或脑干，则肿瘤边缘剂量增加到16 Gy，以实现长期的肿瘤控制。

图1. 2例海绵窦肿瘤的增强后T1加权MRI诊断影像。(A1) 1例64岁女性既往接受过部分切除术的右侧海绵窦脑膜瘤患者的放射外科治疗计划。靶肿瘤为31x45x25 mm,14.7 mL。黄线表示处方治疗剂量14Gy的45%等剂量线。绿线表示(18、13和11 Gy)等剂量线。(A2)放射外科治疗后129个月MRI随访，肿瘤控制良好，缩小。(B1) 57岁女性患者左侧海绵窦血管瘤放射外科治疗计划。靶向肿瘤为21x26x14 mm，4.5 mL。黄线表示处方治疗剂量16 Gy的50%等剂量线。绿线表示(20、14和10Gy)等剂量线。(B2)放射外科治疗后199个月MRI随访显示肿瘤控制良好，肿瘤缩小。

SRS治疗后中位随访期为77个月(四分位间为39-177)。整个队列的无进展生存率(PFS)在5年的为97%，10年的为89%，15年的为87%；脑膜瘤，5年的为96%，10年的为87%；其他肿瘤10的为100%。脑膜瘤与非脑膜瘤之间无显著差异(log-rank检验，p = 0.107)。35例(27%)患者颅神经功能改善。三叉神经鞘瘤(TS)比脑膜瘤更容易出现颅神经（CN）改善(总改善率，62% vs. 23%；p = 0.004;眼睛运动功能，100% vs. 20%；p = 0.002)。11例(10%)患者观察到颅神经（CN）恶化或发生新的颅神经（CN）功能障碍。

在本研究中，我们分析了SRS治疗CS肿瘤的长期疗效。使用类似的放射外科策略，我们确定肿瘤的边缘，适形和选择性地处方以14-16 Gy的边缘剂量。10年无进展生存率(PFS)为89%，SRS治疗后的CN改善率达到27%，同时保持较低的CN障碍率(10%)。这些结果表明SRS治疗将是一个合理的治疗选择，提供长期的肿瘤控制和良好的神经结果。

结果表明，肿瘤控制率良好，尤其是非脑膜瘤CS肿瘤。该队列中大多数肿瘤的基线特征相似，肿瘤大小和既往手术史存在差异。脑膜瘤和非脑膜瘤无进展生存率（PFS）的差异可能反映了肿瘤生物学的差异，这可能是由于大多数脑膜瘤是术后患者的选择偏倚造成的。文献报道中位观察期27-91个月，三叉神经鞘瘤（TS）的肿瘤控制率为77 -100%，CH（海绵窦海绵状血管瘤）的30-40个月肿瘤控制率为100%。我们的数据可与这些研究相比较。术前SRS组的PFS低于单纯SRS组的。组间差异无统计学意义，但这可能是由于统计力不足，应谨慎处理。SRS治疗后的颅神经（CN）改善也很好，可能是由于肿瘤收缩率高的结果。对于放射副反应（RAEs），我们的研究显示了良好的功能保存率，这可能与SRS提供的高选择性大剂量照射有关。因此，非脑膜瘤CS肿瘤是SRS治疗的良好指征。

治疗策略需要根据个别肿瘤的特点制定。SRS对复发/残留肿瘤起辅助作用，并可作为TS和CH的主要治疗方式。脑膜瘤的PFS略低于非脑膜瘤的，但在5年和10年仍令人满意，分别为96%和87%。以往的大多数回顾性研究以及国际立体定向放射外科学会实践指南均报道5年肿瘤控制率为86-99%，10年肿瘤控制率为69-97%，良好的功能保存率为80-100%，与我们的结果一致。我们发现6例(60%)复发性脑膜瘤在中长时间的肿瘤控制(范围为67-208个月)后出现边缘复发。脑膜瘤的内在特征可以解释其复发。它们很容易与脑膜融合，使精确界定肿瘤边缘成为一项挑战。使用薄层磁共振成像一丝不苟地追踪硬膜尾部是很重要的。在术后复发/再生长患者中，手术疤痕组织可能会掩盖真实的肿瘤边缘。9例(90%)在术后发生复发，与术前图像的原位比较可以突出肿瘤的真实范围。尽管手术的作用仍有争议，并且在某些情况下可能需要立即进行肿块缩小，但初始主要以SRS治疗，对于选择性的小到中型CS肿瘤可能是合理的，除非肿瘤具有不典型的影像学特征。4例(40%)出现野内复发，3例可能是由于邻近视觉器官和脑干而覆盖不佳，或肿瘤部分延伸至小脑幕边缘覆盖不全。其余病例为WHO I级肿瘤，具有生物学进袭性特征，Ki-67指数为15%。

过去有1-23%的患者发生SRS治疗后RAEs的CN功能障碍。在我们的研究中，113例患者中有11例(10%)在SRS治疗后出现新的CN功能障碍，这比先前报道的要低(在线资源补充表5)。值得注意的是，这11例患者中有10例(91%)发生在CS脑膜瘤患者中。肿瘤类型间差异无统计学意义，所有功能障碍均为CTCAE 1级或2级。比较手术和SRS，一项对2065例CS脑膜瘤的荟萃分析显示，单独SRS的神经系统并发症发生率(25.7%)显著低于手术后SRS治疗的(59.6%)。我们没有发现类似的模式，这可能是因为我们的患者数量相对较少，但也可能是因为我们的RAE率较低。通过精细地确定肿瘤边缘和减少薄层MRI对中枢神经系统的直接照射，可以避免部分RAE。基于这些结果，SRS将是CS肿瘤中保留CN功能的安全方式。除CN障碍外，我们还发现1例颈动脉狭窄(0.8%)。在以往关于SRS治疗垂体腺瘤和CH的报道中，放射诱发的ICA狭窄/闭塞范围的发生率为0.4% 2.8%。虽然ICA狭窄/闭塞很少见，很少出现症状，但需要长期随访。

SRS治疗为良性海绵窦(CS)肿瘤患者提供了良好的肿瘤控制和可接受的长期预后，并充分保留颅神经（CN）功能。