Federico II大学附属医院内镜理论及实操培训见闻--游学意大利（十九） - 脑医汇 - 神外资讯

受Cavallo教授邀请，这周我有幸参加由该中心举办的神经内镜相关技术研讨及实操班，据了解，这个培训班是该中心每年的常规项目，为期2天。由于疫情关系，每年9月份举行的为期5天的颅底手术直播及研讨会议则没有开展。跟国内一样，作为大的内镜神经外科中心，这样的学术研讨项目是学术交流、扩大影响力的重要途径，目前国内以神经内镜技术为主题的研讨及培训班非常多，大的中心都在开展，各有特色，有些适合初学入门者，有些则是高级进阶版，有些偏重解剖入路操作，有些则聚焦于技术运用，对于普及及推广神经内镜技术发挥了重要的作用。我在国内也参加了北京、上海、广州等举办的多个培训班，正好也可以比较一下国外的培训班有何特点及异同。

院内一角，环境优美

培训地点不在费德里克二世大学附属医院院内，而是在一街之隔的另外一所综合医院Antonio Cardarelli Hospital，该医院有一栋3层小楼，专门用来做培训的。早上八点不到，我就跟随Cappabianca教授和住院医Francesca来到了报道处，Cavallo教授和Solari副教授已经先前到达了。在报道处，先需要查验这边的绿码，在意大利打了新冠疫苗的就可以得到绿码，之前疫情防控这里并不严格，但由于疫情反弹严重，疫苗接种率也不是很高，政府为了推广疫苗接种也开始实行在公共密闭场所查验绿码、无绿码拒搭乘公共交通以及罚款等强制措施。由于我是在国内打的疫苗，没有绿码，Francesca帮我跟工作人员介绍了我的情况，工作人员非常友好地给我办理了报到手续，领取了培训资料和胸牌。刚开始我以为我只是作为旁听者，没想到Cavallo教授提前给我注了册，所以我得到了印有我名字的胸牌，感谢Cavallo教授的深情厚谊。

培训手册

研讨会的日程安排，总共两天的课程，分上下午两场，中间休息1小时，上午场和下午场均是授课和实操穿插进行，动手和用脑相结合，这能够有效提高学习效率，避免疲劳。授课按照专题进行，授课教师来自该中心和意大利以及欧洲各大中心的领域内知名专家。实操两天的课程分为内镜经鼻和外视镜经颅手术入路解剖操作，中间短暂休息半个小时就在会议室吃点快餐，整个培训内容还是非常丰富和紧凑的。下面就其中的一些内容和见闻做一个简单介绍。

Cappabianca教授开场致辞

第一天上午的课程主要是中线颅底、侧颅底的解剖及相关疾病的内镜手术治疗。整个会议室不大，座位也是间隔1米排列，因此参加的人数不是很多，前排就座的是上午讲课的教授，后排是来自各地的学员，应该主要以意大利南部为主，学员不到20人。Cavallo教授简单的介绍后由Cappabianca教授致辞，Cappabianca教授年龄虽然较大了，但精神状态非常好，思维敏捷，语速也非常快，因为讲的是意大利语，没听懂讲了什么。简单开幕式后就开始进入专题讲课。

第一天上午的理论课

首先由来自Varese的Lovatelli教授介绍内镜鼻颅底解剖，从中线颅底的最前方额窦讲到了最下方颈2，以及侧方颅底，20分钟的时间没有讲的很细，只是很系统地复习了一遍。有一个比较有意思的观点，该教授讲到了鞍结节与鞍底的角度在鞍上扩大入路中的影响，可能跟视交叉下方的间隙大小有关。

第二位教授是该中心的Esposito副教授介绍了垂体瘤的内镜手术治疗，目前绝大部分垂体瘤均可以通过经鼻内镜手术治疗，向鞍上以及海绵窦扩展的垂体瘤近几年技术进步明显，但垂体瘤仍然是鞍区疾病中变化最大的也是最复杂的。最后她总结说垂体瘤手术是颅底手术，但颅底手术却不等同于垂体瘤手术，就是因为垂体瘤是一个内分泌外科疾病，涉及到多学科合作。

第三位讲者是来自罗马的Doglietto教授，他的讲课内容是鞍区占位性病变的鉴别诊断尤其是一些罕见病，垂体瘤引起尿崩症非常罕见，如果是以尿崩为主要症状的鞍区占位性病变垂体瘤的可能性很小，该教授建议结合临床表现、影像学特点、好发年龄及部位综合判断，首先考虑常见病，对于一些复杂的不典型病变应多做活检来确诊。

第四位讲者是Solari副教授，他讲了颅咽管瘤的内镜手术治疗进展，最早开始内镜下经鼻入路切除颅咽管瘤是1971年，主要是针对鞍内型囊性颅咽管瘤，而目前经鼻扩大入路已在多个中心广泛开展，越来越被认为是首选的手术入路（既可开颅又可经鼻的情况下），但对一些复杂向两侧广泛扩展包绕神经血管的颅咽管瘤，开颅手术仍不能被替代。我所学习的中心Cappabianca教授很早就开展了颅咽管瘤的内镜手术治疗的相关解剖及临床工作，该入路也是首选的入路。目前外科治疗的热点话题仍然是激进全切VS安全下次全切，但激进和安全的标准如何界定我觉得有很大的弹性甚至盲目性，在不同经验和技术的手术者眼里，对这个标准的认定会有很大的不同。因此我觉得作为面对颅咽管瘤患者的术者来说，对自身手术技术能力的认识非常重要，不能用他人的标准来衡量自身的能力，过高或者过低都是不合适的，同时要非常谨慎地对待每一个患者，Do no harm永远是需要坚持的原则，如果没有把握，不要盲目手术。总体来说，欧美国家对于颅咽管瘤的手术治疗多是倾向于偏保守，更加注重术后的功能，对于复杂难度高的病例，多倾向于次全切结合术后放疗。

颅咽管瘤三种分型

颅咽管瘤的分型近些年也是热门话题，Solari副教授介绍了两种分型，一种是Kassam教授的分型，主要是根据内镜下肿瘤与垂体柄的关系，分为垂体柄前型、垂体柄后型、穿垂体柄型以及三脑室内型（目前倾向于认为不存在纯三脑室内型颅咽管瘤），另一种是国内南方医院漆松涛教授的QST分型，主要是依据肿瘤的起源点以及与周围的膜性结构关系，分为鞍隔下型、鞍上脑室外型、结节漏斗型。国内南昌一附院洪涛教授的内镜下分型感觉是结合了这两种分型依据，分为中央型和周围型，中央型类似于Kassam教授的穿垂体柄型，周围型则根据肿瘤起源不同分为鞍内型、鞍上垂体柄型、下丘脑垂体柄型。这些分型对于判断肿瘤与下丘脑的关系以及指导手术及预后有重要指导意义。随着中国国力的增强，在各行各业都开始出现中国声音，有些则是时代最强音。该中心常用的是Kassam分型，并介绍了140例中的一些典型手术病例。

“3F”颅底重建技术

最后Solari副教授介绍了这里的颅底重建技术即”3F”技术，从学习的这几个月来看，我觉得非常有特色而且实用。3F指Fat、Flap、Fast，这里喜欢运用脂肪作为第一层硬膜下重建，其技术细节非常讲究，我在前面一期游记中做了专门介绍，有兴趣的朋友可以看看。Flap即带蒂鼻中隔黏膜瓣，Fast即早期下床活动，快速康复，这里很少做腰大池引流，术后第一天复查CT情况稳定没有脑脊液漏，第二天或第三天就会嘱咐患者下床活动。没有见到真实病例之前，我一直不敢相信，但这几个月20余例的扩大入路修补情况来看，真的效果非常好，没有1例发生术后脑脊液漏或感染，也没有1例行腰大池引流。据Francesca介绍，他们总结了最近111例扩大入路的病例，只有1例发生脑脊液漏再次手术，让我大为震撼！

上午最后一个由Cavallo教授讲授前颅底脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗，从入路解剖、病例选择、技术要点到特殊器械，以及如何处理视神经鞘管内的肿瘤，并介绍了典型病例，具体的观点在前面几期中有所介绍，这里不再赘述。

内镜解剖实操培训

上午理论课在10点30分左右结束，所有学员就到1楼的解剖操作室进行实操训练。1楼有两个操作培训室，一间是用来培训达芬奇手术机器人的，有两台机器人在进行培训。神经外科的培训室在隔壁，共有5个操作台，每一个操作台都配置了内镜、显微镜以及动力系统，每组2人，其他的学员以观摩为主，参加的培训学员有一半是女性，这可能是意大利神经外科的一大特色了。培训内容主要是内镜经鼻标准入路的解剖，与国内不同的是，这里没有教授先演示，而是让学员直接操作，可能来这里的学员都有一定的内镜基础。为了保证培训效果，每一个操作台都配备了一个带教老师，Cavallo教授亲自上场，科里其他几个副教授积极参与，我也临时客串了一下这个角色。2名学员轮流主刀操作，另外一个学员则充当助手。学员之间的能力还是有比较大的差异的，有些组进度明显要快得多，但感觉操作都比较粗暴，有些颈内动脉直接磨穿了个洞，可能大多数学员都没有亲自主刀做过内镜经鼻手术。我建议他们像做手术一样做解剖，这样能收获更多，他们表示认同，也确实小心细致了许多。在有条件的中心，教授们都是手术和解剖相结合，对入路、解剖、手术操作等的理解会更到位，学习曲线也更短。操作3个小时后学员们就返回3楼简单吃个快餐进行下午的理论授课。Francesca趁着机会也上手练了会，我问她是否需要助手，我非常乐意帮忙，她非常开心地接受了。Francesca说她是第一次做解剖实操，但看操作的手法不算生疏，我跟她说有Cavallo教授的痕迹和风范，她开心地说Cavallo教授是她的偶像。Francesca确实是很有心善于学习的住院医，比同年级的住院医更加老练，她不断地努力希望毕业后能在这里谋得一个席位，祝福她心愿达成。

意大利的简餐，吃完了也不知道是什么

简单的午餐后就开始下午的理论授课。下午的授课主要集中在一些相关技术细节，如颅底重建技术、内镜手术相关并发症及处理、内镜经眶入路、脑室内镜手术、以及外视镜的应用。大概持续一个半小时左右，短暂喝点咖啡休息后就进行下半场的实操，内容为标准入路基础上的扩大入路解剖操作。经过上午的实操，下午学员明显要熟练一些，进度也明显加快了许多。有一个标本蝶窦气化非常好，解剖标志很明显，Cavallo教授把大家集中起来详细地介绍了相关的解剖。到6点左右结束了第一天的学习，大部分学员都完成了既定的任务。闲时跟另外一个5年级的住院医聊天，她现在在另外一个医院学习，因为Cavallo教授的中心主要以内镜颅底外科为主，所以到第四第五年时他们会交流到其他医院去学习，可以自己联系，也可以由导师推荐，欧盟境内的医院都是可以的。我邀请她有机会到中国来学习，在中国大的中心可以见到神经外科几乎所有的病种和手术，她非常惊讶，也非常感兴趣。我想交流的部分意义就在于此，增加了解、促进友谊、减少误解和分歧，以及基于此的互相尊重和理解。

晚上的欢迎晚宴，气氛非常好

晚上有一个欢迎晚宴，邀请了教授和学员参加，是去市中心的西餐厅吃西餐，吃饭很简单，主要是喝酒聊天，长桌子围成一圈，气氛非常好，喝酒也是个人随意，没有打圈敬酒，也没有人敬酒，碰杯也是举杯示意。国内劝酒敬酒的风气还是不太好，对于不喜欢喝酒的我来说，更愿意参加这样的饭局。

第二天的理论课

第二天的理论课主要集中在内镜脑室外科（脑积水、脑室肿瘤、蛛网膜囊肿的内镜下治疗）、内镜经颅技术（CPA区）以及3D外视镜的应用。ETV是处理脑积水常用的手段，已经开展多年，有位教授介绍了ETV在处理不同年龄段、不同原因脑积水中的有效率和失败率，进行了大宗文献的荟萃分析，以及ETV的技术细节。还有一个教授介绍了一种用于内镜水环境下切除脑室肿瘤用的超声吸引器，内镜技术的进步很大程度上是得益于手术器械的发展，相对显微镜下，内镜下的自由度相对还是要差一些。3D外视镜是近几年出现的产品，结合了内经和显微镜的优点，对手术体位的要求相对没有显微镜高，操作自由度比内镜好，照明和可视化也不比内镜差。下午的实操部分就是脑室镜下ETV操作和外视镜下CPA区入路操作，总体感觉外视镜的效果还是非常不错的，熟悉内镜下手眼分离操作的术者应该上手会比较快，可能以后是一个发展方向。

脑室镜及外视镜实操培训

两天的学习安排非常紧凑，以理论和实操相穿插结合的授课方式，让学员们不会那么累，理论课分时段，每一个时段的主题比较集中，期间也穿插着讨论，但以教授为主，这边各个医院的擅长的亚专业都不太一样，不像国内大的中心一应俱全，这边的医院可能就是以某个亚专业闻名，疾病预约转诊也非常有针对性，治疗效果能得到较大程度的保障，这个值得我们学习。

王兵副教授

南华大学附属第二医院

副主任医师，副教授，神经外科博士，硕士研究生导师，南华大学附属第二医院神经外科副主任，主要从事颅内肿瘤的外科治疗。

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