颅内脑底的穿支动脉直接从大血管上的垂直发出，因此管壁承受的血压较大，然而高血压病常导致小动脉的血管壁发生玻璃样或纤维样变性，严重降低穿支血管弹性，增加其管壁的脆性，因此脑血管常常因情绪激动、过度劳累等因素而诱发破裂出血，且常见于基底节区（壳核、尾状核、丘脑），依次是脑叶、小脑和脑桥等部位。从疾病的发生发展及损伤机制分析，高血压脑出血造成的脑损害可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。

原发性脑损伤主要指的是脑出血后血肿迅速聚集对脑组织的撕裂及对脑组织直接的压迫，导致脑局部正常解剖结构的破坏，原发性损害发生在脑出血后数分钟到数小时，其损害程度取决于血肿的量和扩大速度等动态情况。

继发性脑损伤很大程度取决于血肿周围脑组织局部微循环和代谢障碍，主要由血肿的压迫导致局部血液循环障碍和血凝块溶解后的代谢产物对脑组织的破坏，其中后者主要为红细胞溶解释放的炎性因子和凝血反应、血红蛋白降解产物等综合因素。

由于本病直接会破坏神经系统，损伤血肿周围组织，给大脑造成的损伤较大。对高血压脑出血外科治疗，除了传统的大骨瓣开颅血肿清除术治疗以外，随着医学技术水平的提高，还形成内镜血肿清除术和立体定向血肿穿刺术以及显微镜下血肿清除术等多种手术治疗方式。

另一方面随着医学手术器械的持续性改进，脑血肿微创清除术也得到突破性发展。依据机体的具体病情发展情况、出血量和出血部位以及实际意识状态等方面状况，制定适宜患者自身情况的个体化治疗计划。

在神经外科，显微镜手术技术、神经介入技术、神经内镜技术都是为患者健康保驾护航的先进“利器”。神经内镜是科学技术带给神经外科医生的又一双“慧眼”，内镜神经外科是“微创神经外科”理念的突出代表，它利用现代精密的光学、摄像等技术，结合神经解剖精准定位，将可视与微创结合起来，通过微手术通道，将纤细的内镜置入病变组织近处，近距离实现高清放大的可视效果，具有创伤小，安全度高，并发症低的优点。

神经内镜手术具有高清晰视野、抵近观察的优越特性，同时由于其对正常脑组织结构造成的损伤小，并发症发生率较低，且治疗效果较好，在神经外科得到广泛应用。

“单手”模式中每只手的操作任务不同，虽然可以基本达到手术标准，但是却不适用于止血和重要结构等精细化操作，容易造成结构损失，止血效果不好。

“双手”模式需要助手或支持臂辅助对内镜进行固定，手术实施者再分别手持吸引器和双极进行操作。这种模式具有神经内镜和显微外科的双重优势。

在神经内镜清除血肿过程中，需建立一工作通道以方便操作，通道内可置入神经内镜、吸引器、电凝镊及其他手术操作器械。随着科技的发展和内镜技术的成熟，通道也不断变化。

在手术需求多样化的发展趋势下，神经内镜操作技术也得到了不断的完善，从自己制作的操作通道演变成专业化生产的通道，对周围脑组织的损伤压迫大大减小。

随着工作通道制作技术的不断进步，通道管壁使用了透明材料，使脑组织更加清晰地呈现出来，避免器械对周围脑组织造成不必要的伤害。

工作通道经过这样的分隔不仅最大化的利用了空间，还可以有效限制内镜活动，减少器械之间的影响，使双极和吸引器可以在腔内灵活操作，操作更加方便。在实际临床中，“双腔”通道在7个高血压脑出血神经内镜清除手术中得到了成功应用，使患者在术后恢复情况良好。

1.神经内镜手术的优势

 首先，神经内镜手术具有时间短的特点。外科手术的时间不宜过长，一旦超过3h，会增加患者肺部感染等并发症的几率。

其次，神经内镜手术由于成像清晰，视角大，使手术实施者可以看到组织的细微处以及不同角度的组织，为血块的清除提供了便利，且有效预防颅内血肿的继发性病理生理损害。

再次，神经内镜手术在操作过程中只需要在颅骨上钻出小面积的孔隙，降低了对颅脑组织的损伤，避免由于手术牵拉或组织暴露空气引起的感染和术中失血情况，对颅脑组织起到了很好的保护作用。

最后，神经内镜手术可以依据实际情况对第三脑室、第四脑室和部分侧脑室的积血分别进行清除，减少脑室外引流时长，降低术后脑积水和急性感染的发病，预后效果较好。

2.神经内镜手术的不足

首先，目前的神经内镜手术仅仅达到二维成像，成像效果不具有立体性，容易发生视觉错误。

其次，与显微镜比，成像很难达到较高的精细程度。

最后，由于内径长度和直径有限，使术者的操作空间受到限制，在发生出血情况后难以进行止血，具有一定的危险性。

理论上内镜手术能够直视下清除血肿，又能减少"常规"手术对血肿周边脑组织的损伤，是脑出血较为理想的手术方法。

手术操作者需要专业把控内镜手术的适应性范围，在手术操作前定位血肿具体位置，选择最优路径，保护血管和重要脑功能区。在内镜手术操作过程中由于受到空间的限制，手术实施者需要有高超的技术和丰富的临床经验。以下是手术中需要注意的地方：

1） 为了避免二维成像带来的视觉错误，手术过程中要重点识别解剖标志点，使手术方向不会发生偏差。

2） 在通过神经内镜进行血肿清除过程中，要尽量避免镜头被血液污染，建议用温水多次冲洗镜头。

3） 在进行血肿清除过程中，为了保证血肿清除彻底需要不断变换内镜的方向和深浅，观察血肿腔，并在腔内进行血肿清除。

4） 在第三、第四脑室出血的情况下，要在清除第三脑室内血肿的过程中将引流管借助“室间孔”放在第三脑室，为清除第四脑室血肿做准备。

5） 出血的处理在小动脉出血时，可以利用吸引器确认出血点再进行电凝，不要在出血点不清楚的状况下盲目进行操作。

6）内镜脑出血清除手术中要不断变换内镜的方向和深浅，应用内镜支持臂不利于随时调整内镜；同时支持臂固定内镜位置靠近工作通道上口，干扰手术操作，因此提倡助手持内镜。内镜手术操作精细，故建议操作时术者和助手都需要应用托手架，利于手术操作。