副大脑中动脉（Accessory MCA，aMCA）是一条起源于大脑前动脉并供应部分大脑中动脉供血区的异常血管，是一种罕见的解剖变异，多见于亚洲人群，有报道其在尸检中发现率为(0.3%-2.7%)，血管造影发现率为(0.26%-4%)。因其发现率低和识别困难的特点，目前aMCA相关的血管内治疗临床研究多以个案报道为主，对aMCA相关的血管内治疗的最佳方案尚无定论。日前，丽水市中心医院收治了1例左侧颈动脉夹层合并伴有左侧副大脑中动脉存在的左侧大脑中动脉闭塞的复杂取栓病例。
主刀：蔡学礼
助手：金哲宇 黄逸杰
患者基本信息
主诉：右肢无力10小时，加重伴意识不清3.5小时。
现病史：患者10小时前自觉右侧肢体无力，行走、站立不稳，尚可抬举，不能持物，精细动作完成困难。3.5小时前右侧肢体无力加重，随后出现意识不清，无抽搐，家属发现后急送当地医院，查头颅CT“未见脑出血”，建议上级医院评估。1小时前转至本院急诊，当时意识不清，言语障碍，右侧肢体不能活动，NIHSS评分25分，头颅CTA提示“左颈内动脉闭塞”，ASPECTs评分6分。
既往史：无殊。
查体：体温36.7℃，脉搏61次/分，呼吸20次/分，血压165/107 mmHg。意识昏睡，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0-1级，左侧肢体可见自主活动，腱反射对称，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分25分，改良Rankin评分5分。
辅助检查：
Tmax序列。
治疗过程
初步诊断
左侧颈内动脉闭塞 大面积脑梗死。
治疗方案
急诊行全麻下脑动脉造影术+经皮左侧颈内动脉取栓术。
手术材料
8F导引导管
微导丝
微导管
中天天巡导管 6F 125
扩张球囊
手术过程：
股动脉穿刺，8F导引导管置入颈内动脉。正位造影：颈内段狭窄闭塞，锥形狭窄，闭塞段形状提示夹层可能性大。
侧位造影：提示左侧颈内动脉狭窄-闭塞，鼠尾征，考虑夹层可能性大。
颈内动脉重度狭窄-闭塞，形状提示夹层可能性大，中间导管无法通过，采用顺行法。微导丝探查狭窄-闭塞处，找到血管真腔，随后球囊扩张狭窄处。
球囊扩张后侧位造影：颈动脉开通，残余部分夹层狭窄，远端血流良好，似见大脑中动脉区域两支血管存在，大脑中动脉闭塞。
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路图似见远端可见两支大脑中动脉，一支起源于左颈内动脉，似见远端闭塞；另一支起源于左侧大脑前动脉。
正位造影：见另一支大脑中动脉从大脑前动脉近端发出，考虑大脑副中动脉Manelfe Ⅱ型可能。合并大脑副中动脉的大脑中动脉取栓是临床一大难点，须额外注意闭塞血管的判断，需要特别耐心，多角度展开，准确判断闭塞部位，否则可能导致手术失败。该患者两支大脑中动脉部分节段，尤其是闭塞部分走行接近、乃至重叠，暴露困难，需要特别耐心，反复多角度展开，结合患者症状，考虑大脑中动脉M1闭塞，大脑副中动脉通畅。
确认大脑中动脉M1段闭塞，微导管配合微导丝探查闭塞处，中天天巡导管 6F 125到位，导管头端接近闭塞处，使用ADAPT抽吸取栓技术，抽吸开通闭塞节段。
开通后正位造影：见大脑中动脉血流良好，mTICI 3级。
开通后侧位造影：见大脑中动脉血流良好，mTICI 3级。颈内动脉夹层残余部分狭窄，狭窄明显改善，术中观察前向血流维持尚可，二期手术处理夹层。
修正诊断：
左侧颈内动脉颈段夹层闭塞 左侧大脑中动脉M1段闭塞 大面积脑梗死 左侧大脑副中动脉。
术后情况
术后2小时复查头颅双能CT：
取栓术后，见少量造影剂渗出。
术后第1天：
意识清，混合性失语，对光灵，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力下降，左侧肢体可见自主活动，右侧Babinski征阳性，左Babinski征阴性。颈软，克氏征阴性。NIHSS评分19分。
术后1天复查头颅CT：
术后第7天：
意识清，运动性失语，对光灵，未见眼震，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，右下肢肌力III+级，肌张力下降，左侧肢体可见自主活动。NIHSS评分11分。
术后第7天床旁行走：
术后7天复查头颅CT：
术后CTA重建示：
左侧可见两支大脑中动脉，一支起源于左颈内动脉分支，另一支起源于左侧大脑前动脉。
颈部CTA示：
左侧颈内动脉颈段局部迂曲、增宽，瘤样突出，可见内膜片分离。
颈部CTA示：
术后30天：
意识清，口齿稍模糊，对光灵，未见眼震，鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级。NIHSS评分4分。
复查磁共振：
专家点评
1. 副大脑中动脉（Accessory MCA，aMCA）是一种罕见的解剖变异，目前认为胚胎期树枝状动脉丛融合异常、MCA早期的异常分支发育是其可能的机制。最早在1908年，Blackburn通过尸检实践描述了一条起源于大脑前动脉(ACA)，但供应部分MCA皮层区域的逆行血管。1961年 Crompton等在Lancet上报道并将aMCA定义为“起源于大脑前动脉水平部分的异常血管”。1973年美国学者Teal JS等鉴别了其他大脑中动脉变异，正式总结提出了副大脑中动脉（aMCA）的概念，并依赖于CTA/MRA等影像技术的进步，副大脑中动脉现象逐渐为临床所知。近年来，随着大动脉闭塞性血管内治疗时代的到来，aMCA相关的血管内治疗亦时见报道，但因其罕见的发现率，目前尚缺乏大容量的临床研究。副大脑中动脉相关的血管内治疗相对少见，合并颈动脉夹层的复杂情况更是罕见，本例作为1例极为罕见、也较为成功的左侧颈动脉夹层闭塞合并伴有左侧副大脑中动脉存在的左侧大脑中动脉闭塞的复杂取栓病例，是对aMCA相关的血管内治疗的有益探索。
2. 总体来说，本例患者发病时间长，发病症状重，术前灌注已经出现部分梗死核心，梗死面积大，但术后恢复良好，实现了功能独立，这有赖于成功的血管再灌注。与常规大脑中动脉闭塞的取栓治疗不同，由于副大脑中动脉中远端常与大脑中动脉走行接近、伴行乃至在影像上重叠，副大脑中动脉相关的血管内治疗必须额外注意闭塞血管的判断，应尽可能地调整角度、充分暴露闭塞部位，并可将患者症状与低灌注功能区进行匹配以辅助判断。国外此前有病例报道了副大脑中动脉患者因闭塞血管的判断错误而导致的取栓失败。
3. 此外，本例患者出现了合并颈动脉夹层的复杂情况，这可能解释了患者的症状进展。目前，关于急性串联病变（大脑中动脉闭塞合并同侧颈动脉狭窄）的急诊取栓还存在“顺行法”与“逆行法”的争议，两种方法各有优劣。在本例中，患者颈动脉夹层导致重度狭窄，存在抽吸导管通过困难的问题，且若不解决夹层狭窄的问题而直接进管，存在进一步内膜损伤、夹层扩大乃至破裂的风险。因此，采用顺行法策略快速球囊扩张解决狭窄问题可能是更好的选择。
术者简介
蔡学礼
浙江丽水市中心医院
丽水市中心医院党委委员、神经内科主任，浙江大学博士，硕士生导师
浙江省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
浙江省医学会神经病学分会神经介入学组副组长
浙江省医师协会神经病学分会神经介入学组副组长
中国医师协会神经介入专业委员会委员
国家卫健委缺血性卒中介入专业委员会委员
浙江省卒中学会常务理事
浙江省卒中学会预防与控制分会副主任委员
中国卒中学会青年理事
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员
获得荣誉：获国家卫生健康委脑防委“突出贡献专家奖”、中国卒中学会优秀科技工作者、浙江省卫生325高层次创新人才、浙江省首届“仁心仁术奖”、2019年度浙江大学好医生奖、中国卒中学会青年科学家计划成员、丽水市神经系统疾病首席专家等荣誉。主持国家级省市级课题10余项，以第一作者发表SCI论文10余篇，以第一完成人身份获浙江省科技进步奖、浙江省医药卫生科技奖等科技奖项，带领团队在脑血管介入、溶栓技术、桥接取栓等脑血管病诊治核心技术排名上多次进入全国前20位，所在中心连续三年获国家五星高级卒中中心，并成为中国卒中中心培训基地及中国脑卒中动脉取栓技术培训基地。
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西方哲学家洛克说过“知识归根结底由经验而来”，本着实现持续创新的宗旨，与神经介入医师一同论道求知，中天医疗开通《神介种田》系列专栏，在神经介入领域共同耕云种月。《后汉书》有云：“春发其华，秋收其实，有始有极，爱登其质”，在神经介入的沃土上，神介种田，春华秋实。
