血管再通治疗已经成为急性大血管闭塞性脑卒中的金标准治疗方案，具有显著的临床效果。但是，合并颅外段颈动脉闭塞的急性脑卒中介入治疗难度大，手术时间长，临床预后差。这类急性颈动脉闭塞在血管初步再通后，如何采取合适的介入+药物治疗策略，既维持前向血流，同时避免出血转化和高灌注并发症，是临床医生争论的热点问题。作者在此这里分享两例Precise支架在急性颈动脉闭塞血管再通治疗中的应用病例，抛砖引玉，供大家讨论、指正。
患者基本信息
男性，61岁，因“乏力18小时，不能言语、右肢无力6小时”入院。患者入院当天清晨6时左右无明显诱因下出现全身乏力，伴头痛，患者未在意。下午6点左右家属发现患者不能讲话，不能交流，右肢完全不能活动，反应迟钝。
病史简介
既往史：家属否认高血压、糖尿病病史，有吸烟饮酒史30余年。
神经系统查体：意识嗜睡，查体不合作。双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，感觉及共济运动检查不合作，右侧Babinski征阳性。NIHSS：16分。
术前影像学资料
当地医院查头颈CTA示：颅内未见明显出血，左侧颈内动脉起始部闭塞。
CTP阅片粗略判断：梗死核心局限于左侧颞叶，不超过31ml；缺血区/梗死体积比≥1.8。影像学上符合DAWN标准和DEFUSE 3标准。我院脑CT示左侧颞叶稍低密度改变，ASPECTS：8分（I，M2）。
8F Cordis Vista Brite Tip指引导管
Rebar-18微导管
PT微导丝
Transend 300 FLOPPY微导丝
5.0mm独立导丝保护伞
PRECISE PRO RX 7x40mm支架
RCCA造影显示前交通动脉未开放，无右向左代偿供血。LCCA造影显示LICA C1颈升段起始部闭塞，夹层样改变，近端血流瘀滞。LECA通过眼动脉向LICA C6段以远代偿供血，LMCA远端显影不清。
8F指引导管到位后，以PT微导丝+Rebar 18微导管，小心通过闭塞段血管，将微导管头端送至C2段，微导管造影显示在血管真腔内，C2-C7段血管正常。为更好的显示远端血管情况，再将微导管前送至C6段，微导管造影LMCA M2远端仍显影不清，考虑可能存在串联病变。
送入300cm Transend导丝，撤回微导管。沿微导丝将5.0mm独立导丝保护伞送至C3段，并成功展开。考虑到C1段存在血管扭曲，选择Precise开环支架。沿保护伞导丝将Precise 7x40 mm支架送至C1远端，定位准确后释放。
复查造影显示C1段血管再通，无残余狭窄；远端LMCA M3段仍有少量血栓逃逸。未再继续取栓，动脉内给予替罗非班6ml，并持续静脉泵入替罗非班治疗。
mTICI分级：2b级
穿刺-再通时间：56分钟
入院-再通时间：106分钟
发病-再通时间：约19小时
替罗非班（5mg/100ml）：8ml/h，24小时后桥接替换为ASP/CLO双抗；
阿托伐他汀：40mg，qd；
尼卡地平静脉泵入：控制收缩压在100-120mmHg；
泮托拉唑：80mg，qd。
支架在位，形态良好，LICA血流通畅。
术后10天出院前NIHSS：1分，mRS：1分。
术后90天NIHSS：1分，mRS：1分。
患者基本信息
男性，74岁，因“言语障碍伴右侧肢体活动不利5小时”入院，患者入院当天起床时活动正常，早上7点在厕所摔倒后，家属发现言语不清，右侧肢体力量下降，但能搀扶行走，无恶心呕吐。
病史简介
既往史：既往高血压、吸烟史。
神经系统查体：昏睡，失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常。右侧Babinski征阳性。双侧面部、躯干、肢体痛温觉、共济运动检查不配合。
我院急诊NCCT示：左侧基底节区及岛叶稍低密度改变。
ASPECTS：8分（L，I）。
术前影像学资料
头颅CTA检查示：左侧颈内动脉闭塞，未见明显颅内出血。
8F Cordis Vista Brite Tip指引导管
Rebar-18微导管
PT微导丝
Transend 300 FLOPPY微导丝
Navien 058中间导管
Maverick 2.5x20mm球囊
Solitaire 4x20mm取栓支架
3.5-5.5mm独立导丝保护伞
AVIATOR PLUS 4x30mm球囊
PRECISE PRO RX 8x40mm支架
血管造影示：RACA未见显影，无右向左分流。LPCoA开放，向双侧ACA供血区代偿供血，LMCA M1以远显影不良，可能存在血管闭塞。LICA起始部闭塞，近端圆钝，LECA通过眼动脉向LICA代偿供血，造影剂可逆向返流至C1段，LMCA M1以远显影不良，可能存在串联病变。
8F指引导管到位，路图下PT微导丝+Rebar18微导管小心通过闭塞处，置于C1远端，撤出微导丝。微导管造影确认血管真腔内，LMCA远端显影不良。
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送入300cm Transend导丝，撤回微导管。沿微导丝将2.5x20mm球囊送入LICA狭窄病变处，进行预扩，近端以Navien导管负压吸引吸出可能的血栓脱落，利用球囊锚定作用，将Navien导管前送至C3段，造影显示M1远端有血栓影，M2血流缓慢。
将PT微导丝+Rebar18微导管送至 LMCA M2段，微导管造影显示在血管真腔内，沿微导管将Solitaire 4x20取栓支架送至LMCA血栓远端，取栓1次，取出少量红色新鲜血栓。复查造影显示LMCA血流通畅，M2远端仍有血管闭塞。
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保留Transend导丝，将Navien撤出体外。利用Buddywire技术将独立导丝保护伞通过窦部闭塞段血管，并成功打开，撤回Transend导丝。将4x30mm球囊沿保护伞导丝送至LICA窦部进行预扩，将Precise 8x40 mm支架送至窦部狭窄处，定位准确后释放。支架释放前经导引导管内给予替罗非班6ml。
mTICI分级：2b级
穿刺-再通时间：90分钟
入院-再通时间：130分钟
发病-再通时间：约6小时
替罗非班（5mg/100ml）：5ml/h；24小时后桥接替换为ASP/CLO双抗；
瑞舒伐他汀：10mg，qd；
乌拉地尔：静脉泵入，控制收缩压在100-110mmHg；
泮托拉唑：80mg，qd。
术后17天出院时NIHSS：6分；mRS：4分。
术后90天NIHSS：3分，mRS：2分。
在急性大血管闭塞性脑梗死中，有约10%-15%是由于颅外颈动脉急性闭塞导致，可伴或不伴颅内串联病变。颅外颈动脉的闭塞机制通常为动脉粥样硬化、夹层、血栓栓塞、大动脉炎等。是否在取栓手术同期完成颈动脉支架植入术目前仍有争议。若选择同期植入支架，以下几种情况，Precise支架可能是一种合适的选择：
颈动脉重度狭窄伴钙化斑块。一大部分颈动脉急性闭塞是在极重度狭窄（>90%）的基础上发生。这类颈动脉狭窄大多伴有严重钙化，若使用闭环支架，为达到合适的贴壁性，可能需要较强的球囊后扩张，一方面增加颈动脉窦压力反射的风险，也会进一步增加高灌注综合征的风险。开环支架可以在容忍中等程度的残留狭窄时达到满意的贴壁性。当残余狭窄较重时，Precise支架由于采用波峰-波谷的设计，发生鱼鳞效应（fish-scale effect）程度相对较轻，适合在此类颈动脉狭窄中使用。
颈动脉病变处血管迂曲。在迂曲血管中植入闭环编织型支架，常会拉直血管，原本的血管曲度被延伸到支架远端，加重远端动脉迂曲（AJNR Am J Neuroradiol, 2002, 113-20）。在病例一中，术者本打算选择闭环支架以减少夹层内血肿脱垂的风险，但考虑到LICA C1中段存在一处血管迂曲，若使用编织型闭环支架，且支架远端尽量靠近C1末端以确保覆盖夹层，则支架近端不易定位，粗略估算可能正好位于扭曲处，可能造成支架贴壁不良或者支架顶壁血管。因此术者选择了血管顺应性较好且网孔面积相对较小的Precise支架。术后影像显示不仅贴壁良好，而且维持了血管原本的走形。
颈动脉支架在扭曲血管模型中的适应性（Rofo, 2014, 186(2):157-65）。
颈动脉闭塞远端血管塌陷。颈动脉极重度狭窄或次全闭塞常导致C1段造影剂流速慢、流量低，造成管腔纤细的假象，实际是C1段血流量不足引起管腔塌陷。若使用管径较小的锥形支架，可能会因为低估了实际的颈内动脉直径，造成支架尺寸与血管不匹配。若使用径向支撑力较强的开环支架，则可能导致血管痉挛。Precise支架的支撑杆（struts）比较短，环与环之间采用6连接杆（bridges）设计和波峰-波谷设计，因此Precise支架在不同血管直径中的径向力差别较小，在管径较小的颈内动脉中具有“自适应”（self-tapering）作用，不易使塌陷的血管过度扩张，可获得较满意的血管贴合性。
叶瑞东
中国人民解放军东部战区总医院
神经内科副主任医师
学历背景
南京大学硕士生导师，南京大学神经病学研究所PI
医学博士，美国罗彻斯特大学留学
医学背景
从事神经临床和研究工作10余年，擅长神经内科常见疾病的诊断和治疗
主要从事缺血性脑血管病的病理机制及治疗策略的研究
擅长领域：脑血管病、中风、血管介入
学术专著
参与起草《脑血管造影术操作规范中国专家共识》、《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
发表论文20余篇
承担国家自然科学基金2项
获得军队科技进步一等奖1项，教育部科技进步二等奖1项
学会成员
美国神经病学学会国际会员
美国神经科学学会会员
江苏省卒中学会青委会副主任委员
江苏省介入医学会青年委员
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
