介绍

在经验丰富的外科医生、麻醉医生和神经危重症护理专家的帮助下，接受颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗的患者并发症率较低，常见的并发症往往是暂时性的[1-8]。尽管严重的并发症罕见，但是其临床病程可能会迅速演变，除非能立即认识到异常情况，并迅速采取措施加以扭转，病情可能会恶化。

手术概述

我们的CEA技术

为了成功实施CEA，外科医生需要做很多技术选择，如：使用局麻还是全麻；术中神经保护药物；术中监测方法，基于监测指标的颈动脉转流；动脉内膜切除的类型：纵行还是外翻切开颈动脉；直接缝合颈动脉、使用显微镜缝合、使用颈动脉补片。

图12.1右侧CEA标准纵行切口。标记沿胸锁乳突肌前缘走形切口线，标记下颌角作为解剖高度定位。将患者头部转向手术对侧，以便解剖显露颈内动脉（internal carotid artery, ICA）

图12.2 前后位DSA影像显示ICA向内侧迂曲旋转，估计解剖显露ICA较难和需要植入转流管。术前确认和分析这个病例的颈动脉解剖特点至关重要

在我主刀和教授颈动脉手术时，患者取仰卧位，根据术前影像学检查显示的ICA和颈外动脉（external carotid artery, ECA）位置关系(图12.2)，头不同程度旋转向对侧(图12.1)，并通过双肩胛下垫枕使颈部略微后伸。

术中同时监测脑电图（electroencephalogram, EEG）和体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SSEP）。线性地评估脑缺血程度和是否需要植入转流管。沿胸锁乳突肌前缘纵行切开皮肤。锐性切开颈阔肌，使用钝头自动牵开器牵开，注意内侧牵开的位置表浅一些，以免损伤喉神经。(一旦进入颈阔肌深层，我们只用钝钩式(孤星)牵开器，以免损伤神经)。然后沿胸锁乳突肌前部间隙解剖进入。打开颈动脉鞘，识别颈内静脉和舌下神经颈袢，并将其分别向外侧和内侧移位。然后向内侧解剖显露面总静脉，并将其结扎切断，以便将颈内静脉向外侧移位。

外科医生应仔细解剖颈总动脉(common carotid artery, CCA)，同时避免损伤走行在颈动脉后方的迷走神经。然后向头侧解剖显露ICA起始部、ECA、甲状腺上动脉，偶尔也会发现一些异常的ECA分支。麻醉医生此时应注意刺激颈动脉球可能引起的反射性心动过缓和低血压，尽管随着经验的积累，我们几乎从未见过这种情况，基本上从不需要局麻颈动脉球。继续向头侧解剖，确认舌下神经并小心地将其向内侧移位。显露斑块远心端ICA后，用0号丝线环绕CCA、ICA和ECA，并使用橡胶Rommel血管吊带控制CCA，以备转流时使用。用临时的0号丝线Pott氏结控制甲状腺上动脉。在刚刚显露CCA，真正开始解剖动脉之前，给患者静脉注射肝素5000 IU，这样在临时阻断颈动脉期间就不会发生血管内血栓形成。(我们不常规追加肝素，不常规检查活化凝血时间（activated clotting time, ACT）水平，也不用鱼精蛋白来中和肝素。) 使用无创血管钳按顺序首先阻断ICA，然后CCA，最后ECA。使用Pott氏结阻断甲状腺上动脉。注意首先阻断ICA，在血管重建操作完成之前不能解除该阻断(除非需要植入转流管)。这个颈动脉阻断次序将最大程度地保护脑不受脱落的斑块和血栓栓子影响。使用11号刀片在CCA分叉下方切开颈动脉，然后使用Pott氏剪刀将切口延伸超过ICA斑块远心端(图12.3)。使用Penfield 4剥离子将近心端斑块环形从动脉壁上剥离开，将近心端斑块横断切开。然后提起斑块，细心地从动脉壁上剥离斑块，在ECA的起始部，使用动脉壁翻转技术，锐性切断ECA斑块断端。随后使用相似的，但更加轻柔的羽毛分离技术剥离ICA斑块，防止形成ICA内膜瓣。

阻断颈动脉期间，如果负责监测的神经科医生认定EEG或/和SSEP明确改变，我将植入转流管。我们使用转流的阈值较低；监测出现任何变化，我们毫不犹豫地立即转流。另外，根据我们的经验，使用补片缝合颈动脉使术后急性颈动脉闭塞率和术后长期颈动脉再狭窄率降低为0。需要缝合颈动脉补片的两个缘，先使用6-0聚丙烯缝线从远心端向近心端连续缝合补片内侧缘，然后由远心端和近心端分别向中心点缝合补片外侧缘，反流血排除动脉腔内的空气和碎屑后，将两端的缝合线在补片外侧缘中心点打结。打完终末结后，我们开始解除颈动脉阻断，先松开ECA，然后松开CCA，等待10秒钟，最后解除ICA临时阻断。这种解除颈动脉临时阻断的次序和方法可以使任何残余的气栓和碎屑栓子无害地进入ECA循环，避免进入ICA循环引起缺血性脑卒中。

并发症的预防和管理 

CEA相关并发症包括：术区创伤相关并发症、全身性并发症和神经系统并发症。术区创伤相关并发症包括：声音嘶哑、神经损伤、血肿、动脉损伤和感染。全身性并发症主要是心脏并发症，如心肌梗死（myocardial infarction, MI)。神经系统并发症包括：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）和卒中。

动脉渗漏或损伤是CEA的并发症之一，所幸极其罕见。(我们从未经历过急性动脉渗漏，也从来没有因为血肿和气道受压需要急诊探查CEA术区。我们认为这样的幸运源于细心止血和细致缝合动脉等细节。)当出现急性动脉渗漏时，患者表现为颈部肿胀和气道受压，如：呼吸困难和吞咽困难；也可能表现为脑缺血的症状。血肿扩大导致气管移位，使气管插管越来越困难，因此必须马上保护气道。确保气道后，唯一正确的选择是重新手术。极端的情况下，可以在床头打开切口，减轻血肿的压力(实际上，我从未做过)。如果可以及时打开切口，理论上外科医生可以找到并临时阻断动脉止血，争取到运送患者到手术室的时间。显然如果可能的话，任何人都希望避免这种抢救的情况。CEA术后数天到数周可能发生延迟性动脉损伤，而患者症状进展的速度可能和动脉损伤不同步。缓慢形成皮下搏动性包块。需要影像学检查确诊，颈动脉超声或血管造影可以确认在颈动脉切开处的假性动脉瘤。由于假性动脉瘤的病因常与术后伤口感染相关，因此患者常出现发热和蜂窝织炎。德州心脏研究所的4991例CEAs研究发现35%的术后假性动脉瘤与葡萄球菌和链球菌伤口感染直接相关。在上述研究中，和伤口感染不直接相关的其他假性动脉瘤患者经历了较长的手术时间、术后高血压和败血症--所有这些因素通常导致伤口感染[9]。鉴于其感染性病因，这些患者的治疗应该包括手术伤口的清创和任何潜在感染病灶的冲洗。应该检查动脉切开部位，如果可能的话应直接修复动脉；否则，可能需要其他血管治疗策略，如病变动脉的旁路手术。实际上目前，无论是否存在感染，如果临床表现迁延，我们将首选血管内治疗策略，将其作为损伤动脉的低风险治疗选项。

CEA术后脑缺血可能有症状或无症状，据报道大约有5%的并发症率。术后即刻出现的神经系统症状必须立即评估手术部位动脉影像。小发作（如TIAs）或大卒中（如偏瘫）可能反映了源于动脉切开术后的剥蚀血管或颈动脉完全闭塞的脑组织栓塞现象。如果术后出现非常罕见的神经功能改变，我们可用于立即评估动脉修补部位的最快方法通常是CTA或者多普勒超声。大多数病例被证实颈动脉修补处通畅，患者将自愈。因此，如果没有影像检查确诊，我们不能匆忙地赶回手术室；这是几乎没有必要的，大部分问题自行消失。当然，如果颈动脉闭塞，最佳的选项是立刻探查并重建颈动脉。在我们的实践中，普通Hemashield补片移植技术的使用基本上已经避免了颈动脉急性闭塞。这已被其他医生证实。在Sundt等的病例中，移植补片的颈动脉闭塞率为0.8%，直接缝合颈动脉闭塞率为4%，使用颈动脉补片成形的患者预后更佳（图12.3和12.4）。

图12.3 手术切开颈动脉分叉显示复杂的溃烂斑块和动脉硬化蹼，未引起颈动脉狭窄。尚未开始切除斑块

图12.4 左侧颈动脉手术，使用Hemashield补片修补颈动脉成形，解除动脉临时阻断

CEA术后严重的脑组织过度灌注发生率< 1-3%。确切病因尚不清楚，但脑组织慢性缺血可能会扰乱脑动脉正常的自动调整能力，可能无法调节脑血流。几项研究已经评估术后脑灌注，发现CEA术后几天脑血流量瞬时提升20-40%。血流调节异常导致过度灌注状态，脑血流量可能会增加超过基线水平100-200%。通常，CEA术后3-4天开始出现这种病理性脑血流上升，有可能迁延至术后1个月。患有过度灌注综合症的患者可能出现头痛、同侧眼痛、面部疼痛、呕吐、紊乱、视觉障碍、局部运动性发作或局部神经功能缺损。如果可疑过度灌注综合症，应立即降低血压至正常范围，常用拉贝洛尔或可乐定。至少六个月以内，必须严格以正常血压为目标，进行抗高血压治疗，直到脑血管自动调节能力恢复。推荐CT扫描作为首选的影像学检查，它可以确诊同侧半球瘀斑出血、同侧基底节出血和顶枕叶白质水肿，所有这些可能表明过度灌注综合症。

尽管急性出血性和缺血性并发症是令人担忧的，但一过性颅神经损伤是更加常见的问题。这是CEA术后发生率低，但可预见的规律性并发症[10]。在NASCET试验中，8.6%的患者出现颅神经损伤。最近的研究显示发生率有所下降(~ 5%)。大多数神经损伤是由于牵拉损伤舌下神经或面神经下颌缘支。即使在标准的解剖显露过程中，也存在损伤风险的神经包括：喉返神经、迷走神经、（偶尔）副神经和交感干颈神经节。

术前神经评估很重要，特别是计划在舌下神经或喉返神经麻痹对侧实施CEA的病例。我们已经观察到由于对侧颈动脉手术、气管切开术和其他颈部手术的神经损伤后遗症。当对侧神经麻痹时，为了避免毁灭性的双侧喉神经和舌下神经损伤的可能性，我们宁愿选择血管内治疗策略。

CEA解剖的长度和难度可以很好地预测术后颅神经麻痹的发生率[10]。手术持续时间超过2小时后，每增加30分钟手术时间，颅神经损伤的机会增加50%。在我们的实践中，如前所述，我们已经放弃固定牵引器，使用鱼钩孤星牵开系统，这样的转变把我们的神经损伤发生率显著地降低到几乎为0。

耐久性和复发率

CEA术后颈动脉再狭窄病因可能包括：血管内膜增生（术后24个月内再狭窄）和复发性动脉粥样硬化（24个月之后）。颈动脉分叉的解剖结构导致伴随湍流的剪切应力，高压的动脉血流冲击造成颈动脉内皮损伤和反复的局灶性炎症级联反应，引起进行性动脉粥样硬化斑块沉积，导致颈动脉通畅性逐渐受损。CEA术后这种剪切应力依然存在，使患者几年之后容易复发动脉粥样硬化。

CEA术后颈动脉再狭窄的发生率很小且有限。大多数研究引用症状性再狭窄率约为4-5%。一项CEA术后无创随访研究显示4.8%的症状性颈动脉再狭窄率和6.6%的无症状性颈动脉再狭窄率。如前所述，使用普通补片移植技术的作者报告了再狭窄患者数量的减少（1%症状性，两年随访症状性和无症状性再狭窄率总和为4-5%）。

手术技术不娴熟是颈动脉再狭窄的最主要危险因素。术后继续吸烟被认为是重要危险因素，然而没有研究证明高血压、糖尿病、家族史、服用阿司匹林、冠状动脉疾病和脂质是显著的危险因素。

尽管再次CEA可以治疗颈动脉再狭窄，但是一般来说它应该被认为是高危手术，因为再次手术可能导致较多的颅神经损伤和局部并发症。有报道显示再次CEA患者卒中发生率增加。因此，与我们之前的教义相反，我们现在推荐CAS治疗症状性颈动脉再狭窄，每年影像检查随访无症状颈动脉再狭窄 [11, 12]。事实上，在我们近些年的实践中，随着普通补片移植技术的应用，我们几乎没见到再狭窄的病例，而且大部分我们随访的无症状颈动脉再狭窄或推荐CAS的症状性颈动脉再狭窄患者，已经被归类在别处进行CEA术后再狭窄的复杂治疗。

临床和影像学随访

应该如何长期随访CEA术后患者？考虑到多普勒超声的快速、便捷和无创特性，我们安排患者在CEA术后第二天检查超声证实颈动脉通畅性，并建立随访基线。我们终生随访我们手术的CEA患者，通常术后三个月复查多普勒超声，然后每年复查。一旦建立了较长时间的稳定监测，可以适当延长随访的间隔。当患者不适合再次干预时，可以终止随访。

并发症的总结

值得关注的潜在并发症：

1. 卒中

2. 神经损伤

3. 动脉问题、渗漏、动脉瘤、伤口感染

4. 内科问题，主要是MI

        1. 卒中：

为什么患者会卒中？

（A）脑组织血液供应不充分。补救措施涉及神经监测，我们的病例使用EEG/SSEP。如果监测变化显示脑缺血，则植入转流管。CEA并发症可能马上发生，也可能延迟出现。

（B）斑块、凝血块或气泡栓子经过ICA进入大脑。预防方法包括：注重技术细节、使用足量肝素、少接触技术解剖、永不钳夹斑块或跨越斑块植入转流管。全程保护ICA，直到颈动脉缝合完毕后再解除ICA临时阻断。如果其他时间解除ICA临时阻断，可能使栓子进入ICA和大脑。最后，必须学习并记住解除颈动脉临时阻断的次序，这样所有碎片将被冲入ECA，而不是ICA。

（C）术后颈动脉闭塞。预防方法是注重技术细节和我们在实践中使用的普通补片移植技术。

        2. 神经损伤：

外科医生必须熟悉舌下神经、迷走神经，副神经、喉返神经、喉上神经和舌下神经颈袢的位置和功能。牵拉、横断和烧灼可能损伤神经。

预防方法包括：首先是使用鱼钩牵开器而不是固定牵开器，其次，推荐我们的策略，既永不切断任何神经（如颈袢），选择在神经间隙和神经周围操作。

        3. 动脉问题、血肿、渗漏、动脉瘤、伤口感染：

幸运的是我几乎从未遇到过这些并发症。伤口感染几乎是不存在的，30年间我只遇到过一例，经过清创和使用抗菌素治愈。我遇到过一例迟发（术后4年）无症状假性动脉瘤，我们使用支架治疗。我们采取一切预防措施防止渗漏，直到术区干爽才关闭伤口。我们在每一个患者的颈动脉鞘内放置一枚中等的外引流管。关于缝线，我们常规使用加强缝线来预防开线（我从未没见），我们从不用镊子夹持聚丙烯缝线，夹持将削弱缝线。如果有人误夹缝线，我必然使用新缝线重新全层缝合。由于人工心脏瓣膜患者CEA术后需要继续使用肝素，如果发生术后术区血肿，必须马上确认缝线的完整性。我们过去通常检查血管造影，但现在我们检查CTA或MRA来获得这些数据。在我的职业生涯中，我从来没有因为伤口血肿重做颈动脉手术。这得益于一期手术时谨慎和细致的技术操作。

        4. 内科问题，主要是MI：

这些问题的预防方案包括：恰当的术前全身检查、技术娴熟的麻醉医生、把术后患者安置在NSICU、围手术期每日服用阿司匹林。可以通过加强ICU的血压管理来避免重度颈动脉狭窄患者术后因脑血管自动调节能力不佳导致的脑出血。

结论

CEA并发症率必须极低才能使患者获益，尤其是对无症状患者。因此，当务之急是，除了选择合适的患者和恰当的医疗检查外，手术的每个步骤必须一丝不苟才能确保手术成功。预见和理解可能导致并发症的关键因素将有助于确保手术成功。

参考文献

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3. Loftus CM, Kresowik TF, editors. Carotid artery surgery. New York: Thieme Medical; 2000.

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9. Duncan JM, Reul GJ, Ott DA, Kincade RC, Davis JW. Outcomes and risk factors in 1,609 carotid endarterectomies. Tex Heart Inst J. 2008;35:104–10.

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11. Brott TG, Hobson RW II, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11–23.

12. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel G, Strickman NE, Wang H, Cohen SA, Massaro JM, Cutlip DE, Investigators S. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;358:1572–9.