来自澳大利亚悉尼儿童医院网络Bhatia KD等学者，回顾了有关dAVFs治疗的文献，对dAVFs的血管内治疗目标、dAVFs解剖位置、技术方法、替代治疗策略、预后和并发症进行了综述，文章发表在了2021年10月的《AJNR Am J Neuroradiol》杂志上。
——摘自文章章节
【REF: Bhatia KD, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2021. doi:10.3174/ajnr.A7300】
颅内硬脑膜动静脉瘘（dAVFs）发生在硬脑膜及其附属结构上的异常动静脉短路，由于该病的发病机制尚不完全明了,对dAVFs的血管构筑研究还不透彻,目前采用的介入治疗方法多样，来自澳大利亚悉尼儿童医院网络Bhatia KD等学者，回顾了有关dAVFs治疗的文献，对dAVFs的血管内治疗目标、dAVFs解剖位置、技术方法、替代治疗策略、预后和并发症进行了综述，文章发表在了2021年10月的《AJNR Am J Neuroradiol》杂志上。
经静脉栓塞（TVE）是沿着近端静脉路线并闭塞引流静脉或静脉窦的近端部分，与颅内dAVFs的所有治疗方法一样，TVE的临床目标是降低出血或非出血性神经功能缺损的风险，并改善致残症状，例如顽固性搏动性耳鸣。适应症包括：
（1）邻近神经血管引起的缺血性颅神经病变；
（2）通过颈外-颈内动脉危险吻合 导致脑实质梗塞；
（3）由于迂曲或小直径血管无法到达远端栓塞位置。
作者参考了Borden和Cognard分类系统以及Geibprasert等学者的分类系统。该分类系统基于dAVFs的解剖-胚胎静脉引流模式，分为腹侧、外侧和背侧硬膜外组。TVE对腹侧dAVFs特别有用，因为这些 dAVFs 涉及颈外动脉 (ECA) 分支供应腹侧颅神经。TVE现在最常用的腹侧入路包括海绵窦和枕骨大孔的腹侧（如舌下神经管），见图1。颈动脉海绵窦瘘 (CCF) 可分为直接型（Barrow A型）和间接型（Barrow B-D型）。TVE现已成为海绵窦区间接型DAVF的一线治疗方法（见图2）。其他常见的有岩部dAVFs，筛窦dAVFs，横窦dAVFs以及其他部位的dAVFs，如大脑镰幕dAVFs。
图1. 使用反向压力锅（RPC）技术经静脉栓塞右侧舌下神经管（髁前）dAVFs，以治疗一名 47 岁男性的难治性搏动性耳鸣。A，CTA（轴向）显示右侧舌下管（白色箭头）周围血管增多，右侧髁前静脉动脉化，提示 dAVFs。B，右侧颈外动脉(ECA)造影证实了诊断，主要动脉供应通过右侧升咽动脉的神经脑膜干支（黑色箭头）。C，经静脉治疗的侧位路图显示位于右侧颈内静脉（白色箭头）的 6F 长鞘 (Terumo)，通过该导管将4.5厘米可解脱头端的 SONIC 1.5F 微导管 (Balt) 定位在瘘口处（白色箭头）。D，将 1.5F Marathon 微导管 (Covidien) 放置在髁前汇放置7枚弹簧圈。E，撤出Marathon 微导管，使用SONIC 微导管在瘘口处注射 Onyx (Covidien) 形成铸型。F，右侧 ECA 侧向造影显示瘘口完全闭塞。
图2. 通过右侧岩下窦和左侧面静脉入路经静脉栓塞治疗双侧间接型CCF。A，一名64岁女性出现右侧上睑下垂和视力丧失，通过 TOF-MRA 进行检查，显示双侧眼上静脉（白色箭头）动脉化。B，左侧颈外动脉造影显示间接型CCF，由双侧ECA和ICA的硬脑膜分支供血，右侧海绵窦比左侧更早显（白色箭头）并回流到双侧眼上静脉（白色箭头）。C，正位透视显示6F Envoy导管（Cordis）（黑色箭头）位于右侧岩下窦近端，Excelsior SL-10 微导管（Stryker）进入右侧海绵窦。随后通过海绵窦对右侧眼上静脉近端、右侧海绵窦和左侧海绵窦内侧进行栓塞，填塞线圈后注射33%的胶水（Glubran n-BCA；GEM 意大利）。患者症状得到缓解；然而，几周后患者出现了左侧水肿。右侧ECA正面（D）和侧面（E）造影显示左侧海绵窦动静脉瘘进展，左侧眼上静脉（白色箭头）和面部（星号）静脉明显早显。没有左侧岩下窦引流，很可能形成血栓。F，侧位透视显示 6F Navien 中间导管 (Covidien) 通过左侧颈内静脉进入面静脉支撑 Prowler Plus 微导管 (Codman Neurovascular) （黑色箭头）。然后将 Prowler Plus 通过左侧面部静脉、角静脉和眼上静脉进入左侧海绵窦（黑色箭头）填塞弹簧圈。
包括弹簧圈栓塞、非粘附性乙烯/乙烯醇共聚物EVOH（和或弹簧圈）栓塞、反向压力锅（RPC）技术及反向双腔球囊导管技术。
（1）自1990以来，TVE一直在使用弹簧圈栓塞，，有研究表明，单独使用线圈栓塞间接型CCF的成功闭塞率为87%。
（2）EVOH越来越受欢迎，因为它以受控方式逐渐闭塞引流静脉的近端和瘘口，从而提高治愈率。然而EVOH 逆行穿透动脉的能力会增加暂时性甚至永久性颅神经病变的风险。单独使用EVOH治疗间接型CCF 时并发症发生率较高。枕骨大孔腹侧的舌下/髁前汇dAVFs也可以单独使用EVOH 进行治疗。
（3）RPC技术是由Chapot 2014年率先报道。RPC是对原始经动脉压力锅技术的经静脉改良，通过将2个微导管并排放置在感兴趣的血管中，位于前方的可解脱微导管放置在引流静脉起始部，后方微导管放置弹簧圈/外科胶来形成塞子，阻断EVOH胶的返流,有助于其更好的向瘘口弥散。此技术并不是强调高压，而是通过维持压力梯度，保持胶的流动性。微导管放置在引流静脉中，允许静脉中的流动逆转，逆行传输到达瘘点（图3）。
（4）反向双腔球囊导管技术。TVE也可以使用双腔球囊微导管在引流静脉充盈球囊实现反向压力锅技术。根据作者的经验，球囊形成的封堵效果不是实现EVOH持续逆向弥散的最佳选择。
（1）岩下窦（IPS）再通；
（2）经面静脉入路；
（3）直接经眶进入海绵窦；
（4）开放手术。
日本的JR-NET3报道了病例数最多的dAVFs TVE治疗。 在910 例患者中，其中97%的病例使用了弹簧圈（液体栓塞仅占2%）。92% 的病例预后良好（30天mRS评分为0-2分）。另有研究报道，在199名海绵窦dAVFs患者中，单独用TVE 治疗的海绵状 dAVFs的完全血管闭塞率为87%，另一项包含141名患者的报道治愈率为81%。
TVE手术可导致出血和非出血性神经系统并发症，导致出血和梗死。静脉充血和梗死以及TVE 后神经功能恶化。EVOH栓塞可导致海绵窦血栓闭塞，引起神经导致肿胀和炎症变化。在这些情况下，建议使用4-6 周的皮质类固醇。
图3. 使用改良的反向压力锅（RPC）技术经静脉栓塞左侧岩脊dAVFs。一名49岁男性因头痛和左侧搏动性耳鸣3个月就诊。A，TOF-MRA 显示沿左侧岩脊的血管影，左侧岩上Dandy 静脉动脉化（白色箭头）。B，左侧颈外动脉造影证实存在以Dandy岩上静脉为中心的左侧岩部 dAVFs（黑色箭头），由左侧脑膜中动脉岩支（白色箭头）和左脑膜副动脉（白色箭头）供血，皮层静脉引流（空心箭头）。C，进行经静脉治疗以避免邻近面部栓塞。侧位投影中路图展示6F长鞘放置在左侧颈内静脉（黑色箭头），使用 Fargo-Mini中间导管（Balt Extrusion）（黑色箭头）支撑Marathon微导管前进到瘘口（白色箭头）。侧位透视显示填塞3枚弹簧圈后进行 (D)，然后使用Onyx-18栓塞远端动脉供血管、瘘口和引流静脉近端，形成弹簧圈+Onyx (E)。这是对RPC技术的改进，使用单根不可解脱头端漂浮微导管 (Marathon) 实施弹簧圈和 EVOH 注射。由于经静脉路径广泛曲折阻碍了放置2个微导管的尝试，并且需要使用低剖面中间导管 (Fargo-Mini)（黑色箭头），因此这种改进是需要的。Marathon 微导管无法移除，留在原位并在右侧腹股沟皮下软组织水平切断。该手术在静脉系统中通常具有良好的耐受性，患者接受了6个月的抗凝疗程。F，6个月随访，左侧 ECA 造影显示瘘口完全闭塞。
最后，作者总结，由于颅神经麻痹或 经EC-IC危险 吻合异位栓塞的风险较低，TVE 已成为dAVFs一线治疗方法，使用TVE可以实现 80%–90% 的治愈率。潜在并发症包括一过性颅神经病变、静脉闭塞引起的神经功能恶化和血管穿孔。
☞ 双腔球囊和单纯微导管在Onyx栓塞DAVFs和AVMs中的比较
