病例概述
2021年1月接诊一例来自宁夏的16岁男性患儿（身高：179cm，体重：83kg），主诉偶然发现颅内占位20个月余，进行性增大。患儿于20个月前偶然发现颅内占位，当地医生建议手术，由于患儿无症状，家长顾虑手术风险，拒绝手术，随访期间，发现肿瘤进行性增大，遂来我院要求手术治疗。门诊查体示：神清语利，自主体位，无明显神经系统阳性体征。头颅CT显示：小脑蚓部占位，稍高密度团块影，含颗粒钙化，四脑室受压变形；头颅MRI显示：小脑蚓部占位，大小约37.5×19.69×16.95mm，等T1稍长T2混杂信号影，不均匀强化。初步诊断：1髓母细胞瘤；2胶质瘤。（见图1和图2）
图1 患儿偶然发现颅内占位，随访20个月，肿瘤体积进行性增大，遂来京要求手术治疗。
图2 术前影像，CT显示：小脑蚓部占位，稍高密度团块样影，含颗粒钙化，四脑室受压变形；MRI显示：小脑蚓部占位，大小约37.5×19.69×16.95mm，等T1稍长T2混杂信号影，不均匀强化。初步诊断：1髓母细胞瘤；2胶质瘤。
鉴于肿瘤体积进行性增大，手术指征明确，完善术前检查，于2021年1月11日行“后正中开颅肿瘤切除术”。术中见肿瘤位于小脑蚓部，色灰黄、质软、血供不丰富、边界欠清晰，瘤体腹侧未突破四室顶壁侵犯脑干，手术顺利，肿瘤镜下全切，脑干背侧保护完好。术中冰冻回报：胶质瘤。术中出血约100ml，未输血，术毕安返ICU监护。
图3. A.肿瘤位于小脑蚓部，色黄质软、血供中等，术中冰冻提示胶质瘤；B.肿瘤全切，未突破第四脑室，脑干保护完好。
术后患儿状态好，复查头颅CT/MRI显示肿瘤切除满意。病理回报示：混合性神经元胶质肿瘤（WHO 1级）；免疫组化：Olig-2（+），NeuN（颗粒细胞+），Syn（+），Ki-67（约1-3%，局灶8%），P53（-），IDH1（-），CD34（血管+），BRAFV600E（±）；基因检测：BRAF基因突变。患儿恢复好，无新增神经系统阳性体征，未出现小脑缄默综合征，术后一周顺利出院，定期随访中。
图4. 术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。
治疗体会
本例我院影像报告提示髓母细胞瘤可能性大，但结合病史，肿瘤进展缓慢，位于小脑蚓部，对四室轻度压迫、对脑干无侵犯，应属低度恶性，最终证实为混合性神经元胶质肿瘤，而非髓母细胞瘤。反思影像科判断髓母细胞瘤，主要依据是本例肿瘤CT呈稍高密度伴点状钙化，是髓母细胞瘤常见影像特征。但若脱离病史，显然容易出现误诊漏诊，如前述病例提及，髓母细胞瘤CT影像可以呈现为罕见的低密度[1]；而如本例，胶质瘤在CT影像上也可以呈现为少见的稍高密度。在此，进一步思考，人工智能（AI）在影像学上的发展方兴未艾，但若脱离临床第一手资料，单纯从影像学上分析，极易误诊。期望人工智能完全代替经验丰富的影像学专家，还有漫长的道路需要探索。
后颅窝手术易合并小脑缄默综合征(Cerebellar mutism Syndrome，CMS)。近40年来，描述CMS术语混乱，Thomale/Driever总结常用语包括：小脑性缄默症（Cerebellar mutism ，CM）、小脑缄默综合征（CMS）、后窝综合征（Posterior fossa syndrome，PFS）、短暂性小脑性缄默症（Transient Cerebellar mutism，TCM）、运动性缄默症(AM)和伴随构音障碍的缄默症等等[2]。由于术语不统一，国际报道儿童后颅窝肿瘤术后CMS发生率8%-32%不等[3-5]。
在此，对两个临床易混淆概念简单梳理一下：1、后颅窝综合征(Posterior fossa syndrome，PFS)又称小脑缄默综合征（cerebellar mutism syndrome，CMS），儿童髓母细胞瘤术后常见[5-7]，通常表现为短暂性语言障碍[8]，同时伴有共济失调、易怒、情绪不稳定等[5-7, 9, 10]。2、中枢性球麻痹（central bulbar paralysis），则是后组颅神经受损表现。后颅窝手术，若造成舌咽、迷走神经及共同起始核团受损，患儿术后表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失等，我们称之为真性球麻痹；舌咽、迷走神经的运动核受双侧皮质脑干束支配，当一侧损害时不出现球麻痹症状，咽反射存在，称为假性球麻痹。简言之，真性球麻痹是舌咽/迷走等周围神经受损的表现，而假性球麻痹是舌咽/迷走中枢核团受损的表现。
对于CMS的成因，普遍认为是齿状核-丘脑-皮层通路（DTC pathway）受损[11]。DTC通路是小脑皮质回路的上升部分，起源于齿状核，由穿过同侧小脑上脚的轴突、交叉于中脑被盖的轴突和对侧丘脑腹外侧核的突触组成[12]。该传导通路通过运动前区、运动区、前额叶和额叶皮质的二级神经元终止，因此，除了参与运动外，与儿童认知行为关系密切[13]。CMS相关的风险因素包括：肿瘤是否侵犯脑干、齿状核、小脑中脚；肿瘤类型（髓母多见、SHH型少见[14]）、肿瘤体积（直径>5cm）[15] 等，年龄方面尚存在争议[16]，笔者体会，年龄偏大的学龄后儿童更易发生术后CMS。大量研究证实脑干受侵与CMS密切相关[17, 18]，具体机制可能是：(1)术中操作及牵拉造成脑干及小脑脚的水肿；(2)术前肿瘤压迫引起脑干白质传导束受压弯曲，术后减压空腔形成，进一步导致传导束弯曲，引起白质传导束轴突受损，术后CMS发生。Doxey等回顾了20例CMS，脑干受累的病人术后CMS发生率100%[19]，而小脑蚓部的切开及脑积水是否导致CMS目前尚存争议。
本例患儿，起源于小脑蚓部的肿瘤切除，并未造成术后缄默。笔者认为，后颅窝手术造成缄默的影响因素，依次排序为：:1、肿瘤对脑干的侵犯；2、来源于PICA的供血动脉的损伤；3、瘤体巨大、瘤周水肿明显，切除肿瘤时对齿状核的损伤；4、小脑上蚓部的损伤。本例肿瘤起源于下蚓部，与脑干无关，行根治性切除，不会造成术后缄默。需要指出，部分学者，过分强调术中小脑蚓部的保护，仅通过小脑延髓裂切除后颅窝巨大肿瘤，既不利于肿瘤的全切，也说明该学者不了解儿童术后缄默产生的机制。特别是髓母细胞瘤等起源于小脑蚓部的肿瘤，对瘤体及下蚓部进行根治性切除是必要的。
CMS患儿多数经过1-3个月的康复性训练，可自行恢复语言功能；当患儿术后即出现认知及运动功能障碍，语言功能恢复的时间会延长。术后出现CMS，可能是齿状核损伤所致；而术后2-3天延期出现的CMS，则可能是来源于PICA的供血动脉电凝切断，术后血流再分配，齿状核局部缺血、水肿引起[20]。前者恢复慢，CMS持续时间长；后者恢复快，CMS持续时间短。
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