术者：杨东虹
单位：陆军军医大学附属大坪医院
病史简介
患者：女性，65岁。
主诉：2020年前后交通动脉瘤出血，开颅夹闭（影像资料已查不到），近期间断头昏头疼，检查发现颅内多发巨大动脉瘤，收入院。
查体：神经系统查体无异常。
术前影像学资料
CTA及DSA显示：颈内动脉床突上段巨大动脉瘤（最大径25.6mm）；基底动脉尖大动脉瘤（最大径20.3mm），瘤颈宽11mm，累及双侧大脑后动脉、小脑上动脉，右侧大脑后动脉自瘤体侧后方发出。
治疗过程
科室讨论
1. 病变复杂，治疗棘手；
2. 手术夹闭+by pass，前循环动脉瘤可行，但后循环动脉瘤处理难度极高，风险巨大。
3. 介入治疗，前循环动脉瘤处理相对简单，一致认为血流导向装置结合弹簧圈是最佳选择；后循环动脉瘤的处理难度也不小，由于瘤颈超宽，需要Y形或T形支架技术辅助弹簧圈栓塞，右侧大脑后动脉自瘤体侧后方发出，支架导管超选到位有难度，更困难是，由于动脉瘤体积较大，瘤颈超宽，累及重要血管众多，弹簧圈填塞很难做到致密而不影响受累动脉，动脉瘤复发是大概率的事件。
上个示意图说明一下：蓝绿线条表示支架形态，两个红箭头表示弹簧圈无法致密填塞的部位。
那么改变一下思路，将绿色的普通支架换成血流导向装置，蓝色普通支架呈T形放置，瘤腔内疏松填圈，理论上似乎更为合理。（如示意图）
然而后循环尤其是基底动脉使用血流导向装置是超适应症的（off label）！压力山大，纠结！那就寻找理论和临床依据吧！
【血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识】
没有明令禁止，似可为。接下来，查找文献，大概估量一下此类手术的并发症发生率，并希望能从中收获一些经验教训。
这是一篇迄今最多病例血流导向装置治疗基底动脉尖动脉瘤的多中心回顾性分析文献，随访时间较短（中位数6个月），68.8%的满意闭塞率，死亡1例（6.3%），为术后第四天动脉瘤迟发性出血；2例轻微并发症（12.5%）：一例为动脉瘤周围水肿，一例为其他部位颅内出血。令人惊奇的是，这组病例中，竟没有一例发生穿支梗塞（包括无症状性梗塞）！这个结果，给我们带来了不小的信心。
我们特意把这篇文章中死亡病例的影像摘出来做了点分析研判：巨大相对窄颈（最大径25mm）未破裂动脉瘤，一枚pipeline，未填圈，术后即刻可见瘤内部分血栓形成，但血流仍直达瘤颈，最后一张CT平扫也提示出血在瘤顶附近。如果瘤内填圈能否预防出血发生呢？到底填到什么程度才能预防出血？
这篇文献回顾性分析了5例血流导向装置治疗基底动脉尖大动脉瘤的疗效，其中4例为先前支架辅助弹簧圈或单纯弹簧圈栓塞后复发病例，均获得满意疗效。
而唯一1例一期silkFD结合弹簧圈栓塞的病例，12小时后发生动脉瘤破裂导致中脑出血和脑室出血并发急性梗阻性脑积水，DSA显示瘤体内仍有造影剂充盈，再次套叠植入一枚pipeline，并行脑室外引流，两周后复查DSA显示动脉瘤完全闭塞，但患者术后31天死于重症肺炎引起的低氧血症。
分析这例的影像，我们发现这也是一例相对窄颈且射流明显的大动脉瘤，尽管瘤腔填了一些圈，但仍没有有效阻挡进入瘤腔的射流，从出血后再次造影的影像来看也证明了这一点，于是再次放置了一枚pipeline从而达到阻挡射流的目的。因此，我们认为对于大或巨大动脉瘤使用血流导向装置结合弹簧圈治疗时，弹簧圈使用的数量应根据有效阻断射流而定，也许可以降低动脉瘤术后迟发性出血的发生率。
治疗方案
务虚结束后，确定治疗方案：分期处理前后循环动脉瘤，先难后易，首先处理基底动脉尖大动脉瘤——pipeline -T形支架结合弹簧圈栓塞术，二、三周后pipeline结合弹簧圈治疗床突上段巨大动脉瘤。
分期处理理由是：
1. 同时处理前后循环动脉瘤，尽管发生率不高，但一旦同时发生相关血栓或出血并发症将会是致命性的；
2.患者老年，身体状况一般，手术时间过长会增加并发症的发生率；
3.后循环动脉瘤采用这种新术式，难度和风险较前循环明显要高，万一出现严重并发症，从经济角度考量也是一个明智选择。
术前用药
完善术前准备，替格瑞洛90mg 2次/日、拜阿司匹林100mg/日服药七天后，按计划实施手术！
手术过程
1
双侧股动脉穿刺，左侧椎动脉置入6F长鞘+5Fnavien，右侧椎动脉置入6F Envoy导管，选取第一个工作位，准备超选右侧大脑后动脉。
2
先echelon10微导管瘤内成襻技术超选入右侧大脑后动脉远端，拉直解襻微导管，交换phenom导管到右侧大脑后动脉远端，由于瘤颈超宽，导管再次疝入成襻才能超选至右侧大脑后动脉远端。
3
换第二个工作角度，prowlerplus微导管顺利超选至左侧大脑后动脉远端，echelon栓塞导管置于瘤腔内。
4
4.0x35 Pipeline经成襻的phenom导管缓慢送人右侧大脑后动脉远端，锚定，缓慢半释放至基底动脉中上段。
5
然后填圈至动脉瘤中、上部致密填塞，下部近分支处疏松填塞，同时释放左侧EP2支架，尾端紧贴pipeline侧方呈T形放置。最后稍推拉完全pipeline至基底动脉中下段。（这是本次手术有瑕疵的地方，尾端覆盖基底动脉稍长了一些，与我们测量计算误差有关）
术后即刻造影显示瘤体中上部已完全不显影，仅下部可见造影剂，基底动脉各分支显影良好。
DynaCT显示pipeline打开贴壁良好。
病人术后神经功能正常，在随后的2周观察期间，患者神经功能平稳如常，身体状况良好。于是决定处理前循环床突上段巨大动脉瘤。
术中先行后循环造影显示：动脉瘤几乎完全不显影，各分支显影良好。这个效果还是有些出乎我们的意料的好，大概率消除了迟发性出血这个隐患。
这是我们用了10年之久西门子机器做出的3D后处理影像，还行吧，尽管稍有些失真。
6
Pipeline结合弹簧圈处理左侧床突上段巨大动脉瘤
动脉瘤相对窄颈，射流比较明显。
以下为常规操作，就不赘述了。
7
填两枚大圈后，动脉瘤下半部分已经不显影，此时见动脉瘤上半部分射流明显，直冲瘤顶。
需要继续填圈阻断射流！
填圈至此，射流被阻断，瘤顶已不显影。
DynaCT双容积显示pipeline贴壁良好。
术后情况
术后患者一切如常，观察5天后无异常出院。现为第一次术后40天、第二次术后25天，电话随访患者一切正常。期待后续的临床和影像随访。
后记
关于血流导向装置联合T形支架技术（Flow-T stenting）治疗基底动脉尖动脉瘤，目前尚无文献报道，但Flow-T stenting这项技术的发明和命名不是我们的原创（详见下图），但我们在术前确实没有关注到这篇个案报道，只是后来编辑这篇病例，再次复习T stent相关文献时发现了它。我们的想法是借鉴了普通T形支架技术，文献多有报道，我们团队在多年的临床实践中也已熟练掌握了这项技术，Flow-T stenting技术无非是将一枚普通支架换成了血流导向装置（Flow Diverter，俗称密网支架）。这篇个案作者在文章中提到他的创意也是来自普通T形支架技术，所见略同也！唯一不同的是我们把这项技术用在了不同部位。正所谓：山外有山，峰外有峰。切不可夜郎自大！此时深植于内心的一句箴言涌出：事了拂衣去，深藏身与名。
