病例详情
患者简介
患者男性，78岁
主诉：意识障碍进行性加重约3小时。
现病史：
家属诉患者于2021-11-14 22：10左右无明显诱因发生呕吐2次，呕吐物为胃内容物，随后出现意识障碍进行性加重。
为求诊治，家属急呼救护车将其送入我院。急诊完善相关检查，明确初步诊断，给予止血、营养神经、开窍醒脑等相关治疗，后以“右侧脑出血破入脑室合并脑疝”收入住院。
患者自发病以来，无四肢抽搐及大小便失禁。
既往史：
a.高血压病史18年，最高血压160/90mmHg，口服“拜新同、盐酸曲美他嗪、强力定眩片”治疗。
b.糖尿病病史18年，现口服“二甲双胍”及皮下注射优泌林胰岛素治疗，具体剂量不详。
c.15年前因急性胆囊炎在航空医院行胆囊摘除术，具体不详。
d.冠心病病史10年，于航空医院行“心脏支架植入术”，现口服“阿司匹林、立普妥”治疗。
e.6年前在王府医院行腰椎间盘突出手术，具体不详。
f.1年前因双眼白内障在沙河医院行手术治疗，具体不详。磺胺类药物过敏史。
查体：
T 36.3℃ ，P 100次/分 R 20次/分 BP 150/90mmHg。
患者昏迷状态，呼之不应，对疼痛刺激无反应，GCS评分：3分。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射消失。
气管插管固定在位。颈软，无抵抗。胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性罗音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4次/分。
脊柱无畸形。四肢肌张力正常，四肢无活动，双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征阳性。
入院检查
头颅CT(平扫)、胸部CT:
1、右侧脑出血（量约77ml），破入脑室系统；双侧基底节区腔隙灶；脑白质变性；脑萎缩。
2、双肺感染；双侧胸膜肥厚；主动脉、冠状动脉钙化。
心电图：
1、窦性心动过速
2、不正常心电图（ST-T改变）。
化验示：
钾3.00mmol/L，葡萄糖11.32mmol/L，
C反应蛋白0.20mg/L，血浆D-二聚体1.20ug/mL。
白细胞18.50×10^9/L，中性粒细胞比率86.4%，中性粒细胞数15.99×10^9/L，淋巴细胞比率9.4%，二氧化碳分压50.20mmHg。
急诊头颅CT：右侧脑出血破入脑室（2021-11-15）
术前诊断
1、右侧脑出血破入脑室合并脑疝
2、高血压2级（很高危）
3、陈旧性脑梗塞
4、脑白质变性
5、脑萎缩
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
7、双肺感染
8、低钾血症
9、2型糖尿病
备选手术方案：
1、双侧脑室钻孔置管引流
2、经纵裂胼胝体入路脑室血肿清除术。
3、经右额入路皮层造瘘脑室血肿清除术
手术风险：
1、脑室钻孔引流为常规手术，置管后血肿腔打尿激酶、引流，但该患者脑室铸型明显，三四脑室均堵塞，后期脑积水风险高，且血块质硬，不易溶化及吸收。
2、经纵裂入路，注意保护上矢状窦、引流静脉，额叶牵拉出血，骈周动脉、骈缘动脉以及胼胝体的解剖关系，需深厚的解剖基础。优点是经胼胝体入路可以清除双侧脑室积血，并观察脉络丛情况。
3、右额造瘘为常规手术，避免了中线附近动静脉的出血，操作简单，但对皮层损伤大，且不能清除对侧脑室血肿，局限性相对较大。
最终方案：右额开颅经纵裂胼胝体入路脑室血肿清除术！
手术记录
静吸复合全麻满意后，先取发迹内2.5cm中线左侧旁开2.0cm处为穿刺点，电钻钻孔，持单腔脑室引流管，经左侧骨孔平行于矢状面，垂直刺入，深约7.0cm，拔出导丝，见有暗红色血液溢出，清除血肿约10ml，给予头皮缝合一针，固定引流管，引流管接引流袋。
继续仰卧位，取右额“L”形切口跨中线开颅，切开头皮，游离皮肌瓣，氩气刀充分止血，钻孔，铣刀锯开颅骨，去骨瓣，大小约8cm×6cm。
硬膜张力高，放射状剪开硬脑膜，无脑搏动，间断悬吊硬膜，中线硬膜翻向左侧予以保护上矢状窦。蛇形牵开器及脑压板牵开额上回及扣带回，释放纵裂积液，脑压明显下降，分离暴露胼周动脉及胼缘动脉，分别以棉片保护下，分开胼周动脉，切开胼胝体，进入侧脑室，清除脑室内积血约60ml，观察脉络丛分泌脑脊液正常，术野给予用双极电凝、明胶海绵及速即纱充分止血。
生理盐水冲洗术野，止血满意，脑搏动恢复。侧脑室内留置引流管一根，固定引流管，关颅。
手术过程记录：
01
患者仰卧位，头高30°，取右额“L”型切口，皮瓣后界于眉间后13-14cm，暴露冠矢点（可触及），内侧越过中线（暴露上矢状窦），向前6cm到达发迹内，向外6-8cm，皮瓣翻向前。
02
暴露冠矢点、冠状缝、矢状缝。
该皮瓣仅涉及少量颞肌，余均为帽状腱膜，无明显出血点。
03
与上矢状窦前后钻两孔，保证矢状窦可以暴露，铣刀注意使用力度及方向，勿损伤矢状窦！且留出余地，当矢状窦损伤时可以紧急处理。
硬膜呈奔驰“Y”型剪开，翻向矢状窦，注意保护桥静脉，尽量避免损伤，该患者无任何静脉损伤。
04
脑压板牵开右侧额叶，注意有无桥静脉牵扯，暴露纵裂及大脑镰，释放纵裂池脑脊液，脑搏动好，颅内压下降，释放满意。
05
分离扣带回和额上回，暴露骈周动脉（PC）、骈缘动脉（CM）、骈周丛（PCP），显露胼胝体（CC）。
骈周及骈缘动脉注意保护，切勿损伤，一般电灼少许骈周丛即可完美暴露胼胝体。
分离胼胝体体部前半部分即可进入侧脑室前部，该处为胼胝体横截面积最小处，且纤维密度和数量均较少。
根据个人习惯，术者一般使用自动蛇形拉钩结合小棉片保护血管和脑组织。
06
一般情况胼胝体（CC）切开或电灼造瘘1.5cm即可满足手术需要，不必扩大到2-3cm。
通过胼胝体即可暴露侧脑室，其最大优势在于打开透明隔（SP）后可进入双侧侧脑室和室间孔（FM），相较单侧经额造瘘仅可暴露一侧脑室或为暴露对侧牵拉过大，有明显优势。
血肿清除过程顺利，脉络丛和左侧脑室引流管暴露完好，无明显出血，大量清水置换血肿，有利于三脑室及枕角血肿涌出，如配合使用脑室镜效果更佳。
07
术中患者脑脊液释放满意，脑组织搏动恢复，塌陷明显，本图为术中所示，术后额叶回位良好。除上矢状窦处脑膜，余脑膜给予悬吊，以免出现血肿，脑室内留置引流管一根，骨瓣根据术中情况可酌情还纳。
术后第一天头颅CT，侧脑室额角血肿清除完全，三脑室、四脑室及枕角血肿仍存在，引流管位置满意。给予血肿腔注射尿激酶。
血肿腔注射尿激酶，持续引流，术后第4天，环池开放，三脑室通畅，无血凝块（重大进步，这是缓解脑积水的重要步骤）。
术后行腰椎穿刺，枕角血肿逐步减少，后留置腰大池引流，复查头颅CT，刺激可睁眼。残留右侧枕角血肿淡化，余各脑室系统血肿吸收，无脑积水征象。
术后治疗方案
1、右额开颅留置血肿腔引流管，左侧侧脑室引流管，可注射尿激酶，关注引流管颜色、量，定期复查化验，无颅内感染迹象。
2、该患者无甘露醇使用，颅内压不高。
3、定期腰椎穿刺，根据化验提示脑脊液中红细胞数及蛋白数逐步下降，后期放置腰大池引流。
4、抗炎、营养神经、改善循环、化痰、肠内营养，联合翻身、扣背，促进痰液排出。
5、定期复查化验，稳定机体内环境。
6、定期复查头胸部CT，注意各脏器功能。
脑脊液常规对比
术者思考
脑室出血或基底节出血破入脑室为常见疾病，临床多见，常规手术为侧脑室置管引流，并血肿腔注射尿激酶促进血肿激化并引流。但临床多存在以下问题：血肿块质硬且韧，溶化效果差，或引流管堵塞，颅内压高不能尽快解决，或单纯引出脑脊液而血肿瘀滞脑室内，致使颅内压高，细胞水肿，危及生命。而且长期反复的血肿腔内注射易引发颅内感染，各裂、池、脑室等积血引发脑积水。
部分术者选择经额造瘘清除血肿，部分联合脑室镜，但多适用于单侧脑室积血，且为斜视入路，而且虽说额部造瘘功能损伤较小，但毕竟有癫痫或精神异常的风险。
该经纵裂-胼胝体入路方式，仅于胼胝体处造瘘，不损伤血管、皮层及神经纤维，最大限度的保留功能，但对术中对于上矢状窦、骈周动脉等解剖基础要求高，而且骈周、骈缘动脉严格保护，否则顶叶缺血，冠状缝后的静脉也尽量保留，损伤后可出现无动性缄默症。三脑室及枕角的血肿不用勉强清除，如联合脑室镜效果会更佳。
总 结
脑室出血病情进展迅速，恶化程度高，脑积水及脑水肿发生率高，且病程长，首先缓解颅内压，释放脑脊液，并清除大部分血肿，再辅助引流，使治疗疗程缩短，效果显著。但对于术者而且，基于上矢状窦、脑膜、引流静脉、纵裂、扣带回、透明隔、胼胝体、各个脑室、大脑前动脉等解剖基础及手术手法要求高，需长期练习，且有术者处理窦出血的处理经验，术后重症管理的优秀医护团队。
往期回顾
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郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任。
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
