作为医生，读文献是必不可少的功课，不知道从什么时候起，每每读到新的文献，总会联想起之前看过的老文献，也不知道从何时起，自己也成为一个老眼昏花的老大夫了😓，所以，逼迫自己写一些东西，就用这昏花的老眼看看那些曾经被遗忘的文献吧。先声明一点，这纯属一个外科大夫的文献学习总结，相较于知识体系完整的内科医生而言，确实是很局限的，望多些善意的批评指正，少些伤人的砖头和瓦块。
这是一篇2001年发表在stroke杂志的老文章，Acute Stroke Patterns in Patients With Internal Carotid Artery Disease： A Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging Study，由德国的一个神经内科团队完成。这篇文章的背景在于，医生们对于颈动脉狭窄或闭塞是如何导致的卒中，一直都是猜测，存在争议。
该研究将102例急性卒中合并ICA不同程度狭窄的病例进行回顾分析，首先，按照核磁的结果分为如下5型：1型分布区域的梗塞，主要是包括皮层在内的大范围的梗塞；2型，皮层下梗塞，局限于皮层下，包括或不包括额外的小病变；3型，分布区域梗塞加上碎片式梗塞，就是包括皮层的大范围病变加上其他区域的碎片式的小梗塞；4型，分散的小梗塞；5型，交界区梗塞，一般是在血流动力学可能薄弱区域的小的病变。
该文作者通过对不同的梗塞类型进行判断，并与ICA的狭窄程度、Willis环的信号方向、MCA的通畅性，以及PWI的情况等因素结合分析。结果显示，不同程度的ICA狭窄或闭塞程度的确可以造成不同类型的卒中，程度越重PWI的缺损越明显，而Willis环的通畅性方面没有得出有效的结论，因为该组患者中83.4%缺乏完整的Willis环，与既往研究大不相同，但也从侧面佐证了，可能正因为Willis环的不完整，所以发生了急性卒中。
总结一下，这篇文章讲了什么呢？一个简单的结论，ICA狭窄程度越重，发生1、2、3型相对较大梗塞的几率就越高，甚至包括很多医生所认为并不重要的颈动脉闭塞或次全闭塞。
这篇文献其实给了我们很多提示，作为一个外科医生，还是很有收获的。
血管与梗塞的逻辑关系。对于一个从事脑血管病的医生而言，面对不同的梗塞和不同的血管病变，如何建立起来这样的逻辑关系，是非常重要的。每一个不同的血管狭窄，都可能导致完全不同的卒中结局，但这并不是无迹可寻的随机事件，如何从临床实践和文献报道相结合去发现这样的规律是一个好医生所应该做到的。比如，当我见到一个典型的3型梗塞，首先应该想到的可能是颈动脉闭塞，要督促我们去检查患者的颈动脉状况，是否有可解释的血管因素，如果不是，“反常即为妖”，一定要找到其他的可能；而如果我们发现一个无症状的颈动脉中度狭窄，希望预防的最具可能性的卒中类型是什么呢？这个研究告诉我们是4型，也就是说并不能因为其狭窄程度不重而仅重视栓塞事件的预防，血流动力学因素也是很重要的。
逆向推测梗塞机制的方法。从脑的影像学确定梗塞类型，并逆向判断梗塞的机制，这是一个很好的思维方式，这方面的努力在基于尸解的研究时代就开始了，有兴趣的医生可以看一下另一篇1986年的老文献（Rodda RA. The arterial patterns associated with internal carotid disease and cerebral infarcts. Stroke. 1986;17:69–75），这个研究很重要的告诉了我们，颈内动脉远端的狭窄病变可能是造成大面积梗塞的重要因素，而非我们原来所以为的单纯的颈动脉狭窄。之后，从CT时代到MRI时代，这个方法屡屡在分析血管病变时得以应用，也在我们分析一种外科或介入治疗方法时被应用，比如法国医生分析了CEA后栓塞的发生率更高，并提出相应的治疗建议（Lareyre F, Raffort J, Weill C, etc. Patterns of Acute Ischemic Strokes After Carotid Endarterectomy and Therapeutic Implications. Vasc Endovascular Surg. 2017 Oct;51(7):485-490。Kazandjian C, Settembre N, Lareyre F, etc. Cerebral Infarct Topography and Early Outcome after Surgery for Symptomatic Carotid Stenosis: A Multicentre Study. Cerebrovasc Dis. 2017 Sep 15;44(5-6):291-296）；另一个经典的应用则是在ICSS研究中，CEA与CAS的对比分析，为医生的选择提供了依据。
局限性。作为一个逻辑学中归纳法的体现，从原理上而言，这种逆向分析就具有一定的局限性，因为这只能涉及线性的、简单的和确定性的因果联系，而对复杂的因果联系，是没办法通过这种办法去做推理的。具体到这个研究，其实只涉及到急性发病的病例，因此，我们很难得出结论哪一种颈动脉狭窄会有哪一种结局，只能说明发病的病例最可能出现什么状况；另外，对于4型或5型的梗塞类型，很可能是低估的，毕竟这一类病人有可能因为症状较轻或一过性的表现而忽视就诊；第三，缺乏对颅内动脉，尤其是MCA穿支血管的评价，2型梗塞中有多少是穿支病变所致呢？因此，这篇文献的结论是希望告诉我们梗塞的类型与颈动脉狭窄的程度密切相关，但是，从实际临床实践出发，确实不能得出重度以上颈动脉狭窄就更容易伴随严重梗塞这个结论。
啰里八嗦说了半天，这篇文献好在哪里呢？得出了结论又被我认为不能下结论，很尴尬，但我恰恰认为这体现出学术研究的魅力，我们提出假设去验证，以为自己成功了，却带来更多的疑问，甚至是颠覆性的疑问，然后再去验证，人类科学的进步不就是这样的一个过程吗。
