病历简介
患者男性，69岁，因右上肢无力伴言语笨拙4天入院。既往高血压病，糖尿病病史。
查体：血压170/100mmHg，心肺未见异常。神清，言语含糊，吐字不清。颅神经未见异常，四肢肌力5级，双侧病理征（—）。NIHSS评分1分。
入院后彩超提示左侧颈内动脉起始部多发斑块导致局部管腔狭窄，血流速度增快，峰值流速309cm/s，估测直径狭窄率78%。
诊 断
1、缺血性脑血管病
2、左侧颈内动脉重度狭窄
3、高血压病3级（很高危）
4、2型糖尿病
诊 疗 分 析
1、患者临床表现为右侧肢体无力，言语笨拙，考虑责任血管为左侧前循环；
2、无创彩超证实左侧颈内动脉重度狭窄，狭窄率78%；
3、患者存在脑血管病危险因素；
4、拟在强化药物治疗后行脑血管造影评估血管功能，必要时介入治疗。
造影示右侧颈内动脉窦部斑块形成，轻度狭窄，颅内血供可，右侧胚胎型大脑后动脉
右侧椎动脉V4段中度狭窄，基底动脉动脉硬化改变。
左侧颈内动脉窦部极重度狭窄
左侧大脑中动脉M2下干中度狭窄，颅内血供较对侧减慢；颈内动脉颅内段迂曲
左侧椎动脉劣势，颅内段闭塞
造影分析
1、左侧颈内动脉窦部极重度狭窄明确，远端迂曲，颅内大脑中动脉M2中度狭窄；
2、右椎动脉优势，V4段中度狭窄，颅内血供可。
治疗策略
患者左侧颈内动脉狭窄明确，存在低灌注表现，且同侧大脑中动脉M2下干中度狭窄，可先处理左侧颈内动脉窦部，随访观察或二期处理颅内病变。
本患者的难点在于
1、颈动脉窦部狭窄严重，保护伞能否顺利通过病变？
2、窦部以远血管迂曲，保护伞放置部位？
3、术后出现窦反射引起低血压能否引起后循环缺血？
向患者家属详细交代手术相关风险后，家属知情同意后拟行局麻下左侧颈动脉支架成形术。
手术过程
导引导管到位后，微导丝顺利通过病变，但保护伞外鞘通过困难，给予2/20球囊扩张后，保护伞顺利到位
5/30球囊渐进性预扩张
预扩后狭窄改善
7-9/40支架到位
支架释放后狭窄解除
回收保护伞后造影颅内血供明显改善
手术前后病变及颅内血供对比
术后即刻，患者血压110/70mmHg，心率68次/分，生命体征平稳，无不适主诉。继续给予心电监护，控制血压，预防高灌注损伤。
1、颈动脉狭窄是脑卒中的独立高危因素，血管内支架成形术安全有效。
2、本例患者狭窄严重，使用2/20球囊预扩后顺利输送保护伞到位。
3、为日后颅内血管处理，使用闭环支架是合理的。
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苏凡凡
解放军第967医院神经介入科主任
副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。
擅长脑血管病的介入诊断及治疗，急性脑卒中的动静脉溶栓、支架取栓术，重症脑血管病，神经内科常见病多发病的诊治，各种脑血管疾病，如颈动脉狭窄，椎动脉狭窄，颅内动脉狭窄，动脉瘤及急诊动脉溶栓等疾病的介入诊断及治疗。
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