所谓“星期五”
一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。如果能够分享出来，让大家都提出一些思路，就更加幸福了。
今年，我们新的团队成为神经内外科的MDT团队(脑血运重建中心Cerebral Revascularization Center,CRC)，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，每两周会推送一期小文章， 记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。就当是随口说一说，喜欢的请关注一下，不喜欢的也欢迎吐槽，无论好坏，都是我们成长的足迹……
——焦力群
本期病例
其实颈动脉闭塞本不是一个能够通过外科或介入很好干预的疾病。自2007年，我很幸运的被凌锋主任带着，通过外科手段再通了第一个颈动脉闭塞病例起，十几年来，我一直对该疾病持有很大的兴趣。恰逢本周连续做了3例完全不同的颈动脉闭塞，拿出来跟大家分享一下——原来颈动脉闭塞也有“千人千面”。
患者：男性，66岁，因阵发性左侧肢体无力就诊，患者在外院的CTA显示右侧ICA闭塞，但我们复查的HRMRI却显示管腔通畅
，难道是自行再通了？基于对HRMRI的高度信赖，我们的大夫准备支架治疗，但造影结束有点懵，怎么又闭塞了？
大家对这个闭塞很是担心，是刚闭塞的？要不要尽快开通？
恰好我那天有点空闲，惬意地看同志们忙碌
，随即大家观点一拍即合——急诊复合手术再通。也许是运气好，都是新鲜血栓，返向血流就可以把新鲜血栓推挤出来，随后马上联系手术室，连夜手术！血管超声的美女闻讯而来，弱弱的抛来一句“是闭塞，但闭塞远端通畅，有一支小血管供血”，这是什么道理？ICA颈段的分支？
对于超声的结果，我有些迟疑是否要进行急诊手术。再次复查DSA，结果真的是那样一支小动脉啊
，从椎动脉肌支吻合到这个分支，向下进入ICA起始段不远处，再逆行向上供应整个ICA。
手术还是要做的，常规暴露颈动脉，ICA起始段斑块很硬，远端管腔很软还有弹性，真的不像是闭塞后的血栓形成。我们先做了一个吲哚氰绿荧光造影，发现ICA闭塞远端不但显影而且很好，只是充盈和排空都存在明显滞后。
切除斑块后，血管自然是通畅了，VA的肌支代偿也没有了。
再来看看斑块，其实很局限，从剖面来看，的确是闭塞了，而且时间不短，远端内膜已经明显增厚。闭塞远端的盲腔扩大，并有明显的新鲜血栓形成，这样的逆行血流在盲腔明显变慢并长期滞留（如吲哚氰绿荧光造影所示）从而形成血栓，并被冲刷导致脱落，这有点类似Carotid Web那样的逆向血流机理。这同时也解释了手术准备时出现的“异象”，画切口就脱落了8个栓子，消毒7个，切开皮肤还掉了5个栓子，我有那么不小心吗？
患者：男性，69岁，因言语不清、记忆力显著下降20天入院，患者20天前突然发病，当地MRI证实右侧半球皮层梗塞，CTA提示右侧ICA闭塞。
患者还在当地进行了造影，提示右侧ICA闭塞，眼动脉代偿，返流到ICA的岩骨段；另有前交通代偿，但似乎代偿比较差。
入院后，我们补充了几项检查，包括灌注、高分辨核磁，并复查造影。灌注提示：右侧半球CBF降低、TTP和MTT延长。但由于左侧MCA狭窄，所以并不非常显著。
高分辨核磁显示ICA起始段是斑块组织，混杂信号，包括：
平扫低信号+增强高信号（下图红色箭头）
平扫高信号+增强低信号（下图黄色箭头）
平扫高信号+增强高信号（下图蓝色箭头）
感觉把几种组合都出现了一次；远端管腔则表现为平扫低信号+增强低信号（下图紫色）。
造影证实了外院的诊断，右侧ICA闭塞，有较长的返流血流，应该是可以再通的。
手术以复合手术的方式开始，常规暴露颈动脉，沿长轴剪开颈动脉。在ICA闭塞处溢出少量粘稠的黑色液体，这是尚未形成固体形态的血栓。
除黑色液体外，剩下的都是由粘稠、脆性较大的慢性血栓充填管腔。直视下，将微导管置入血栓，也就是ICA的管腔，向上走行没有阻力，微导管造影证实真腔后，留置微导丝。
在部分颈动脉缝合后，以侧壁钳夹闭剩余切口，手推造影显示ICA再通，但有明显的附壁血栓，采用网眼可控的Supera支架，完全覆盖血栓处，并在最后放开侧壁钳，以期将残留血栓碎屑冲出体外。
患者：男性，55岁，左侧肢体无力1月余收入院。患者3年前因左侧肢体无力曾在当地就诊，造影发现右侧ICA中度狭窄，但左侧ICA重度狭窄，所以做了左侧的颈动脉支架。
术后情况一直很好，直到1月前，患者反复多次出现左侧肢体力弱，MRI显示明确的右侧半球多发梗塞灶。判断机制应该是低灌注和栓塞都有的混合机制。
当地医院很快完成了造影检查，发现右侧ICA闭塞，通过前交通动脉和眼动脉代偿。
当地医院灌注检查提示：右侧半球灌注不足。
入院后我们首先对其进行超声检查，结果有点出乎我们的预料——极重度狭窄，而非闭塞
，难道当地造影结果有误？
我们又做了高分辨率核磁检查，给我们两个基本信息：
斑块位于ICA起始部，平扫高信号，但增强扫描显示斑块上段强化，下段信号降低；
ICA闭塞以远平扫高信号，并有明显的增强，这是什么斑块？到底闭塞了没有？
我们本就备着复合手术，所以先复查造影看看，还是闭塞。但我选择相信我们无敌的超声团队，果断小切口，打开后触及斑块远端比较软。远端先切开外中膜，保留内膜完整，透过半透明的内膜可见远端管腔内的血流，鲜红色而非血栓的黑色，看来我们的选择是对的
。
果然，在剪开内膜后，管腔内很干净、没有血栓、有返向的血流。按照常规进行剥脱，复查造影再看——通畅的，虽然有负性重构，但等一两周就可恢复正常
。
手术虽然顺利，但还是存在一些疑问：HRMRI的信号该如何解释？还望有经验的医生不吝赐教
总结分享
我之所以如此喜欢颈动脉闭塞，并不在于手术的难易，或是手术再通后外科医生的成就感。而是因为似乎每一例颈动脉闭塞都有自己独特的特点，虽存在诸多变化，但都能给我很多收获。
第一个病例，是少见的咽升动脉异常起源，但在变异中还是相对常见一点。胚胎发育过程中，ICA的颈段来自第三主动脉弓，异常咽升动脉可以看作是第三主动脉弓背侧的残留。对于患者，也许这是一支救命的变异血管，但对于术者则有点尴尬，因为无法阻断，术中是会不断流血的，只能尽快缝合，对此，还有医生专门撰文总结。
第三个病例，回顾3年前发病的时候，虽然右侧颈动脉当时还是中度狭窄，较左侧为轻，但疑似皮层梗塞提示我们有栓塞的可能性。那时的颈动脉可能就是一个容易复发的易损斑块，正如后来高分辨率核磁所显示的那样，大脂质核心伴斑块内出血。对于颈动脉狭窄而言，除了狭窄度，斑块的稳定性也是我们必须重视的。
颈动脉闭塞和假性闭塞有时就在一线之间，甚至我们一直认为的“金标准”也可能不准。此时优秀的超声科医生发现细小的血流，就是对造影的很好补充和纠正，我估计大家在看到第一例和最后一例的超声表现时，又会在我的那些“剥友”圈里拉仇恨了
，在此也希望华扬主任的团队能够为全国的外科医生培养出更多“火眼金睛”。高分辨核磁对于术前的判断极为重要，几乎可以印证所有的斑块、血栓结构，能够很好地鉴别血栓的不同时期，对于慢血流也有独到的鉴别能力，平扫高信号+均匀强化的特征性信号。建议每位尝试做ICA慢性闭塞再通的医生，无论手术、介入还是复合手术，最好将HRMRI作为必选项。
JNS去年刚刚发表Hasan等医生对ICA慢性闭塞的分型。但说实话，对于这种单纯依靠形态学的分型，个人认为还是落后了一些，对再通手术的评价是不够的。
这样迥异的颈动脉闭塞是不是很有意思？同样的形态学，却具有完全不同的原因，其实你只要愿意深入挖掘，身边的每个病例都是医生的“富矿”。对于颈动脉闭塞，有时间我们还会给大家带来一些有意思的病例，相信还有新奇的地方，因为这个疾病充满了变数。
最后，感谢我的师兄——杨中华教授，他同样对各种新奇的疾病感兴趣，正是在他的督导之下，我又坐下来深入地去看看颈动脉闭塞；感谢苏北人民医院的宋炳伟医生、葛洲坝中心医院的陈晟医生、高密市人民医院的刘杰医生，是他们辛勤管理这些病人，保证了病人的安全。感谢让我们骄傲的无敌伙伴——血管超声科
。
作者简介：
焦力群
主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。
国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。
