病历简介
女，32岁。
发病时间：2020-12-15 9:30。
症状：右侧肢体无力。
到院时间：2020-12-15 20:00。
NIHSS：8。
既往史和个人史无特殊，有高血压家族史。
急诊多模式CT2020-12-15 20:33
颅脑CT平扫：左侧基底节区可见少许低密度影，ASPECT-9。
基于颅脑CT平扫源图像的薄层多平面重建：左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干位置可见长段的血栓高密度征（红箭）。
颅脑CTA：左侧颈内动脉和大脑中动脉主干未见显影，可见M3-M4分支显影。
基于脑CTP静脉期源图像的血管重建：可见左侧大脑中动脉M2-M3清晰显影（黄箭）。
颈部CTA之MIP重建和曲面重建：双侧锁骨下动脉闭塞，无名动脉和右侧颈总动脉弥漫狭窄；左侧颈总动脉显影纤细，并管壁向心性增厚，增厚管壁呈等密度（橙箭）；左侧颈内动脉未见显影；左侧颈外动脉可见显影（白箭）；黄箭所指是与闭塞左侧颈内动脉（红箭）伴行的咽升动脉（黄箭）。上述表现符合多发性大动脉炎征象。
颈部CTA之曲面重建：无名动脉（红箭）和右侧颈总动脉（橙箭）狭窄位置管壁向心性增厚，呈等密度。
脑CTP：左侧大脑中动脉区TTP显著延迟，而CBV和CBF未见显著降低。
病情分析和治疗决策：
患者青年女性，急性起病；CTA提示主动脉弓上大血管多发狭窄-闭塞病变，考虑“多发性大动脉炎”；CT平扫提示：左侧基底节区低密度梗死。脑卒中的原因是左侧颈动脉闭塞，发病-到院时间11.5小时，超过4.5小时静脉溶栓时间窗；但NIHSS-8，ASPECT-9，脑CTP显示左侧半球大范围TTP显著延长，而CBV和CBF未见明显降低区域，提示存在较大范围“组织窗”，故符合急诊血管内介入治疗指证。
经和患者家属积极沟通后，同意行急诊血管内治疗，并签署知情同意书。
急诊介入治疗局麻，21:40穿刺成功
8F指引导管（90cm，Cordis）内衬5F多用途造影管（100cm，Cordis），将多用途造影管超选入左侧颈总动脉起始段，造影：左侧颈总动脉显影纤细，末端闭塞。
.035”泥鳅导丝经5F多用途送入左侧颈总动脉，采用同轴技术将8F指引导管头部跟进到颈总动脉近段，微导丝（.014”，300cm，Command 雅培）在微导管（Rebar 27）配合下顺利通过颈总动脉闭塞段进入颈内动脉颅底位置，撤出微导丝，微导管造影证实位于真腔。而后送入微导丝，交换出微导管。
经微导丝先后送入3.0*30mm、4.0*30mm和5.0*30mm颈动脉球囊，对左侧颈总动脉进行全程扩张，造影示：左侧颈总动脉远端闭塞再通，管腔狭窄部分缓解。
经微导丝/微导管将中间导管（Navien 058,115cm）送入颈内动脉海绵窦段，并由远到近反复抽吸，抽吸出大量红色血栓。
微导丝（.014”，synchro）/微导管导引下，将中间导管头端送至颈内动脉海绵窦段，微导丝导引下将微导管送至左侧大脑中动脉M2段，造影证实微导管头端位于真腔。
经微导管释放取栓支架（S AB 6*30mm），造影：颈内动脉远端和大脑中动脉主干可见少量血流通过。
等待约5分钟后，以SWIM技术取栓一次，取出数块红色小血栓，造影：颈内动脉远端血栓已被大部分去除，可见后交通动脉和脉络膜前动脉显影。
于左侧颈内动脉末端和大脑中动脉再次植入取栓支架，等待约5分钟后，再次以SWIM技术取栓一次，造影：左侧颈内动脉和大脑中动脉完全再通，左侧大脑中动脉主干早分叉，上干和下干管腔均可见轻度狭窄。
导管抽吸和支架取出的大量新鲜红色血栓。
将8F指引导管退至左侧颈总动脉近端造影：原先部分缓解的左侧颈总动脉狭窄发生弹性回缩，管腔弥漫严重狭窄。
经指引导管将.035”硬导丝（Terumo，Stiff，260cm）送入左侧颈内动脉，经该导丝送入外周长球囊（6.0*80mm，雅培）对左侧颈总动脉进行两次长段扩张。
外周长球囊扩张后造影示：左侧颈总动脉狭窄明显改善，并形成长段夹层，但前向血流通畅。
腹主动脉造影示：腹主动脉及其分支未见狭窄-闭塞病变。
DSA平板CT示：未见颅内出血征象；结束手术。
术中经导管共推注“欣维宁”6ml，术后以6ml/h维持。
2020-12-16 复查 CT
术后第2日，颅脑CT平扫：左侧基底节区可见小范围低密度梗死灶。
术后第2日，颅脑CTA：左侧颈内动脉显影良好；左侧大脑中动脉M1显影较对侧稍细小（红箭），而远侧M2-M4分支显影良好。
术后第2日，颈部CTA：左侧颈总动脉管腔通畅，可见大范围夹层内膜征（红箭）。
术后第2日，脑CTP：双侧半球脑灌注基本对称。
复查CT排除颅内出血，予以负荷量阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（300mg）6小时后，停用欣维宁。
术后第2日，NIHSS_3。
2020-12-22 MRI
DWI：左侧基底节区多发急性梗死高信号。
住院期间予以双联抗血小板（阿司匹林 100mg QD和氯吡格雷75mg QD，）、他汀和小剂量激素治疗。
出院NIHSS_1。
发病3个月mRS_0
2021-03-22 CT
术后3个月，颅脑CTA：左侧颈内动脉显影较对侧细小，余所见同前（2020-12-16）。
术后3个月，颈部CTA：左侧颈总动脉显影可，夹层内膜征（红箭）范围较前缩小（2020-12-16）。
术后3个月，脑CTP：左侧半球前-后分水岭区TTP较对侧延长，双侧CBV和CBF对称，提示颈总动脉存在影响血流的狭窄病变，但狭窄不是很严重。
停用氯吡格雷，继续阿司匹林、他汀和小剂量激素治疗。
2021-07-22 CT
术后7个月，颅脑CTA：颅内脑动脉所见同前（2021-03-22）。
术后7个月，颈部CTA：左侧颈总动脉局部管腔严重狭窄（白箭），局部仍可见少许夹层内膜征（红箭）。
术后7个月，脑CTP：左侧半球TTP较对侧延长，以前-后分水岭区最为显著，并伴有CBF轻度降低，提示颈总动脉狭窄程度严重。
建议行左侧颈总动脉药物球囊成形术，但因各种原因未能实施。继续抗血小板和小剂量激素治疗，并继续随访。
简要评析
1、多发性大动脉炎，是一非特异性动脉炎，累及主动脉及其分支，以弓上多条大血管狭窄-闭塞为常见。因好发于东亚年轻女性，也称之为“东方美女病”。虽然是一少见疾病，但确是青年脑卒中的原因之一。
2、本病例患者，急诊CTA提示主动脉弓上多条大血管狭窄-闭塞，结合青年女性，诊断多发性大动脉炎是没有问题的。根据患者症状以及脑CTP表现判断此次脑卒中的直接原因是左侧颈动脉闭塞，结合NIHSS-8、ASPECT-9以及脑CTP表现，是符合急诊血管内介入治疗指证的。经家属同意后，我们对该患者进行了急诊血管内介入治疗；目前有关多发性大动脉炎脑卒中急诊介入治疗报道极少。
3、在此患者，因CTA提示左侧颈总动脉全程弥漫重度狭窄，故急诊介入治疗的第一步是建立治疗通道。笔者以8F长鞘头端置于左侧颈总动脉起始段，以提供足够支撑力（相较于长鞘而言），微导丝导引下微导管顺利进入颈内动脉真腔，而后使用颈动脉球囊全程扩张颈总动脉，即刻效果还可以；在球囊锚定下，指引导管推进到颈总动脉远端，以进行下一步治疗。
4、患者左侧颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞，考虑到血栓负荷大；故先采用中间导管在颈内动脉进行抽吸减容，并抽吸出大量血栓。而后对颈内动脉末端和大脑中动脉主干的血栓，以SWIM技术取栓两次，实现完全再通。
5、然而，将指引导管退至颈总动脉近端造影发现，之前扩张开的炎性狭窄颈总动脉管腔回缩。在.035”硬导丝支撑下，我们采用直径更大的外周长球囊对颈总动脉全程进行扩张，扩张后造影显示：管腔狭窄明显改善，前向血流良好，但见范围较大的夹层内膜征。
6、幸运的是，本病例术后恢复良好。影像学随访提示，术后7个月左侧颈总动脉夹层基本愈合，但局部管腔重度再狭窄，伴灌注异常。笔者本想用药物球囊扩张上述再狭窄部位，理由是球囊携带的载药可能会抑制狭窄部位炎性反应，预防再狭窄；遗憾的是，因各种原因未能实施此治疗。
7、脑卒中是一病因高度异质性疾病，在脑卒中急诊介入中，术者应根据具体病因机制实施个体化的血管内介入治疗策略，采用合适的器械和操作方法以实现闭塞血管的安全快速再通。本病例的微小价值在于：为多发性大动脉炎脑卒中急诊介入治疗提供了一个案例经验参考，希望对阅读此文的同行在以后工作中遇到类似病例时能有所帮助。
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