作者：王奎重 刘卫东
文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(4):277-282.
基金项目:上海市医学重点专科建设计划(ZK2019C07);浦东新区卫生健康委员会临床高原学科建设计划(PWYgy2018-04)
通信作者:刘卫东,Email:liuwd8b@outlook.com
摘要:颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的介入治疗目前仍然存在较大挑战｡以Woven EndoBridge (WEB)为代表的瘤内扰流装置的出现旨在干扰瘤颈部血流并加强瘤壁强度｡作者对临床中应用 WEB治疗颅内动脉瘤的进展进行综述｡
颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤因大的血管分支从瘤颈附近发出成为介入治疗的难点,目前传统的支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置置入载瘤动脉均难以克服动脉瘤复发､分支血管狭窄或闭塞问题｡近年来出现的以Woven EndoBridge(WEB)为代表的瘤内扰流装置能够干扰动脉瘤瘤颈部的血流进入瘤内,并可加强瘤壁强度,克服了传统血流导向装置的缺点,在临床应用中取得了较好的效果[1-3]｡本文就 WEB的特点及在临床应用进展进行综述｡
1、 WEB的特点
WEB装置主要是由多根镍钛合金网丝编织而成的自膨胀密网结构,两端的网丝通过铂金显影标记收缩呈笼状｡根据其形状特征,接近边缘部金属覆盖率低至22% ,接近两端部可达100% ,平均金属覆盖率约60% ,置入动脉瘤内其位于瘤颈部的金属覆盖率远高于其他置入载瘤动脉内的血流导向装置[4]｡WEB通过拉伸压缩后,经微导管输送至动脉瘤内,在动脉瘤囊内自膨胀呈笼状形态并贴合瘤壁,末端覆盖动脉瘤颈部,干扰血流进出瘤内,从而诱发瘤内血栓达到闭塞动脉瘤的目的[1-6]｡2010 年出现的较早一代WEB是双层笼状结构,需要内径0. 027 ~0. 033 英寸(1 英寸= 25. 4 mm)的微导管输送｡ 2015年,新一代WEB21系统问世,该装置改进为单层笼状结构或单层球形,其中宽度4 ~ 7 mm的装置可以用0. 021英寸配套微导管输送,这些宽度4 ~11 mm的WEB由144 ~ 216根金属网丝编织而成,金属覆盖率为59% ~ 62% [6]｡2016 年更新一代 WEB17 系统宽度为3 ~ 7 mm,配套微导管内径 0.017英寸,由72 ~108根金属网丝编织而成,金属覆盖率为57% ~59% ,最小可以治疗直径2.0 ~ 3.0 mm的动脉瘤[6]｡对于瘤体宽度4. 7 ~ 6. 5 mm 的动脉瘤,可分别用WEB17 系统或WEB21 系统进行治疗[5]｡根据情况选择不同治疗系统,WEB21 系统较硬,在释放时更稳定,而WEB17系统更加柔软,容易通过扭曲的血管结构[6]｡
2、WEB的临床应用范围
2011年WEB获欧盟安全认证后应用于临床, 2018年12 月美国食品药品监督管理局(Food andDrug Administration,FDA)批准WEB 上市｡FDA批准其临床应用范围包括成人颅内大脑中动脉分叉部､颈内动脉末端､前交通复合体或基底动脉分叉部顶端囊性宽颈动脉瘤,且瘤体高3.0 ~ 10.0 mm或瘤颈宽度≥4.0 mm或体颈比为1 ~ 2 的动脉瘤,其应用禁忌包括患者细菌感染活动期和对金属镍过敏｡随着新一代WEB17 系统的出现,WEB 能够用于治疗小的分叶动脉瘤､侧壁动脉瘤,临床报道所治疗的动脉瘤也包括发自后交通动脉､脉络膜前动脉､胼周动脉､小脑上动脉或小脑后下动脉部位的动脉瘤,以及经弹簧圈栓塞后复发的动脉瘤或开颅夹闭手术后复发的动脉瘤,甚至有临床报道用WEB成功治疗颈静脉球部憩室引起的搏动性耳鸣和大脑大静脉动静脉瘘[7-11]｡
3、WEB的临床应用效果
WEB瘤内治疗(WEB intrasaccular therapy,WEBIT)研究是FDA批准前进行的有关装置安全性和有效性的多中心前瞻性研究,共纳入使用WEB治疗的颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤患者150 例,1 年观察期内主要卒中事件发生率小于1.0% ,无患者死亡｡该研究显示动脉瘤闭塞率为84. 6% (121 / 143),复发再治疗率为9.8% (14 / 143 )[2]｡WEB 在美国 FDA批准后的多中心前瞻性研究包括WEB动脉瘤囊内治疗临床评估(WEB clinical assessment ofintrasaccularaneurysm therapy,WEBCAST )､法国观测研究(French observatory)和WEBCAST2,共纳入168例患者,共治疗169枚动脉瘤,术后30 d内并发症发生率和病死率为1. 8% ~ 3. 2% ,术后1 年随访动脉瘤闭塞率为79. 3% ~ 85. 7% [3]｡
Zhang等[1]对使用WEB治疗的1 759例颅内动脉瘤患者(1 749枚动脉瘤)进行Meta分析,平均随访9. 34个月,动脉瘤闭塞率80.0% (95% CI:0. 75 ~0. 84);血栓(95% CI:0. 08 ~ 0.12)和复发(95% CI: 0. 06 ~0. 12)是两大常见并发症(均为9.0% ),病死率7.0% (95% CI:0. 04 ~ 0.11 ),致残率6.0%(95% CI:0. 04 ~ 0. 08),手术失败率5.0% (95% CI: 0. 03 ~0. 07),术中动脉瘤破裂率3.0%(95% CI:0. 02 ~0. 05);分析结果显示,发生血栓并发症与动脉瘤是否破裂(P = 0. 95)､是否位于前循环(P = 0. 34)､术前是否给予抗血小板聚集治疗(P = 0. 94)以及是否使用新一代WEB系统(P = 0.26)的差异均无统计学意义｡WEB对于治疗分叉部宽颈动脉瘤,尤其是瘤颈宽度大于7.0 mm(P = 0.022),或分叉血管角度大于180°的动脉瘤(P = 0.034),与Y形支架技术和其他装置相比,更具有优势[12]｡
4 、围手术期抗血小板聚集治疗方案
对于破裂动脉瘤,患者在WEB置入围手术期无需抗血小板聚集治疗｡即便装置近端的显影标记突入载瘤动脉内也不会引起明显的血栓风险,而WEB的网丝突入载瘤动脉则容易导致血栓[5,7]｡因此,对于这部分患者术后应给予适当的抗血小板聚集治疗药物｡对于未破裂动脉瘤,考虑到可能使用支架辅助,术前需要使用阿司匹林､氯吡格雷或替格瑞洛进行有效的抗血小板聚集治疗,这样操作者在术中装置释放后解脱前有较多的时间通过二维造影､三维旋转造影､锥形束CT评估装置释放效果,并可能降低术中血栓发生的风险｡术中若装置释放理想,术后则不必继续抗血小板聚集治疗或根据情况应用阿司匹林或其他抗血小板聚集治疗方案[5,7,13]｡
5、 术中WEB的选择
在颅内动脉瘤治疗手术中,可供选择的WEB多达几十种,选择合适的装置是手术成功的关键｡ WEB 单层笼状结构是桶状设计,主要用来治疗瘤宽和瘤颈大小相近的分叉部动脉瘤;WEB单层球形用来治疗基底部宽而瘤颈部略窄的分叉部动脉瘤,体颈比约1. 5 ~ 2. 0,这样可以形成一个圆形或椭圆形状[5]｡总体选择WEB尺寸按照所测量动脉瘤宽度和高度分别加1､减1 的原则[7]｡在二维影像上,对于小动脉瘤所测量的动脉瘤宽度增加1.0 mm,而对于大动脉瘤,在动脉瘤宽度上增加2.0 mm作为选取 WEB的宽度[14],同时所选择的装置高度要相应地低于动脉瘤测量高度｡对于一些有小的分叶或子囊的动脉瘤,因为装置不能进入分叶或子囊内,所以选取装置时测量的动脉瘤大小不能包括分叶或子囊部分[5]｡
治疗前应对二维和三维图像上至少两幅垂直投影的图片进行测量,包括动脉瘤瘤体高度､宽度和瘤颈宽度｡而对于计算体颈比,根据二维DSA图像测量的比值明显高于三维重组测量的图像,因此,根据二维DSA 测量的结果更有意义[15]｡所选的WEB宽度大于动脉瘤宽度的目的是使装置的径向支撑力分布于整个动脉瘤壁,同时可以使装置网丝在动脉瘤瘤颈部覆盖更完全;WEB横向受到压缩会导致纵向变长,装置瘤腔内完全释放后显示,有明显的横向压缩是治愈动脉瘤的关键,不适当的压缩会增加动脉瘤复发的风险[5]｡
6 、WEB置入过程
WEB置入前推荐使用6 Fr长鞘(长度80 cm或 90 cm,内径大于0. 088 英寸)置入颈内动脉或椎动脉,中间导管头端置入颈内动脉颅内段､椎动脉或基底动脉内以提供支撑[5],也可以经桡动脉穿刺使用 6 Fr导引导管和5 Fr 中间导管辅助WEB 置入[16]｡输送及释放WEB 的配套微导管是VIA (SequentMedical,美国),该微导管远端强度高于其他微导管以利于WEB的回收和再释放｡根据输送微导管内径不同分为VIA17､VIA21､VIA27 和VIA33,其中 VIA17(内径0. 017 英寸)微导管配套最新第五代宽度为3 ~ 7 mm的WEB17系统[7]｡
WEB的整个输送过程应该在透视下进行,当装置通过弯曲的解剖结构时,VIA微导管可能会发生前后移动,尤其要当心这些移动可能会导致微导管头端刺破动脉瘤壁,必要时重新做路图确定微导管头端位置,同时要注意微导管头端有长度约1 mm的 X光下不显影区域[5]｡
当WEB远端到达微导管头端时,要缓慢释放使装置头端“散开”,通过推送导丝和回撤微导管相互配合释放装置远端,应避免过度推送装置使WEB远端顶到动脉瘤壁｡一旦装置头端“散开”后,剩余部分则变得比较柔软,整个装置作用在动脉瘤壁的力量变得分散,此时释放过程变得相对安全,称之为“释放窗口”｡此时将以装置为中心,输送导丝和微导管配合或单独操作使得装置到达动脉瘤顶部,最终使瘤颈部有较高的网丝覆盖率｡在有些动脉瘤与载瘤血管近端成角较大的病例中,部分释放和压缩的装置在X光下显示呈“逗号”形状｡在释放的最后阶段,轻轻回撤整个系统将导致整个WEB突然完全膨胀开,此时继续回撤微导管,整个装置完全释放[5]｡
7、 WEB释放后造影评估和解脱
WEB完全释放后解脱之前的造影评估非常重要,主要评估装置的尺寸是否合适､横向压缩情况以及载瘤动脉通畅情况｡如果有对比剂在装置周围出现并进入瘤顶部,说明所选装置尺寸过小,需要更换大一点的装置;而WEB尾端的显影点或少许网丝突入载瘤动脉内是可以接受的;另一个重要的影像评估指标是装置被压缩,WEB释放后只有被横向压缩才能使装置更稳定[5]｡对于复杂解剖结构的动脉瘤,采用双容积三维旋转DSA或稀释增强平板CT对造影评估意义更大｡做平板CT时,通常对比剂稀释至20%可以达到载瘤血管和装置轮廓的双显影[17]｡需要装置回撤时,造影评估时间不宜过长,尤其在术前未服用双联抗血小板聚集药物情况下,装置内或动脉瘤内易形成血栓｡
WEB解脱前,要确保微导管和中间导管处于无张力状态,否则在解脱后会导致微导管头端或装置移位;WEB采用电热解脱,尽管VIA微导管远端显影点覆盖WEB解脱点位置可以促进解脱,但这可能带来装置错位风险[18]｡因此,解脱前应确保VIA微导管头端回撤距离解脱点1 ~ 2 mm,通常解脱过程需要在白色路图透视下进行,成功解脱时可以看到装置近端显影点和微导管头端相对位置轻微移动[18]｡
8 、术中紧急情况和并发症
8. 1 术中动脉瘤破裂
术中动脉瘤破裂主要发生于较硬的VIA微导管头端刺破动脉瘤,其次是WEB 刚出微导管头端时 WEB远端刺破动脉瘤｡一旦进入“释放窗口”,即 WEB头端变成球形后,整个释放系统头端变软,很少发生动脉瘤破裂[5]｡WEB释放后,若微导管本身的张力未释放,在解脱装置时微导管头端移位也可导致动脉瘤破裂[19]｡当动脉瘤破裂时,立即中和抗凝治疗,若装置已经释放但未解脱,此时装置有止血作用,不要移除装置｡如果动脉瘤出血持续,可考虑在载瘤动脉内使用临时球囊阻断血流[5]｡
8. 2 载瘤动脉血流受影响
WEB释放后解脱前造影显示载瘤动脉血流受影响｡这往往与装置尺寸或位置不当有关,这时需要部分回收装置重新释放,或者更换其他尺寸或形状的装置｡部分回收WEB达到“释放窗口”可以调整释放位置并最终获得与先前不同的释放状态｡多数情况下,部分回收WEB再在瘤腔深部释放比更换其他尺寸的装置更值得尝试｡有时载瘤动脉内临时置入球囊也可用来辅助WEB 释放以获得满意的效果[20]｡
WEB解脱后载瘤动脉血流受影响｡WEB解脱之后会出现位置移动导致载瘤动脉内血流受到不同程度的影响,需要微导管在微导丝配合下把装置再推入动脉瘤内或在载瘤动脉内置入支架[5]｡
WEB解脱后错位,随血流逃逸到载瘤动脉远端｡这种并发症罕见,一旦出现若不及时处理将导致严重后果,需要用抓捕器械取出装置[18]｡造成这种并发症的可能原因有:装置尺寸选择不合适;装置与输送微导管成角较大;解脱时装置解脱点与微导管远端显影点重叠,造成解脱后装置近端显影点仍然在微导管内,在撤回微导管时从动脉瘤内带出装置｡有动物实验报道采用Solitaire等支架成功取出错位的WEB[21]｡
8. 3 WEB假解脱
Jhon等[22]报道1 例大脑中动脉分叉部动脉瘤患者应用WEB 治疗时发生假解脱,术中装置“解脱”后回撤推送导丝时显示装置近端脱出动脉瘤,用微导管试图回收时装置与推送导丝分离,导致装置近端较多脱入载瘤动脉,远端仍在动脉瘤内,术者最后采用配套微导管重新把装置近端推入动脉瘤｡在透视下多次解脱装置可以确保装置解脱成功｡
8. 4 术后迟发出血与异物栓塞
Tikka等[23]报道1 例大脑前动脉动脉瘤合并蛛网膜下腔出血患者使用WEB治疗,患者术后6 h头部CT显示,动脉瘤周围脑组织发生再出血和缺血改变,术后24 d死亡,病理显示同侧大脑半球多个脑叶血管内亲水聚合物栓塞｡这些亲水聚合物可能来源于介入导管､导丝的表面涂层脱落｡
9、 术后影像和随访
WEB置入动脉瘤后,患者行静磁场3. 0 T以下的MR检查是安全的,增强MR血管成像或时间飞跃法MR血管成像是有效的影像筛查方法[24]｡但是,WEB可能会产生局部磁场不均匀和磁化伪影,同时密闭编织的金属网丝可引起静电屏蔽效应,MR血管成像检查无法准确显示WEB内是否形成血栓或仍有血流进入[25],CT血管成像和DSA的影像随访结果更准确｡
WEB栓塞动脉瘤闭塞量表(WEB occlusionscale,WOS)分级是判断WEB置入后动脉瘤闭塞程度的分级方法｡与弹簧圈栓塞动脉瘤的改良 Raymond分级或血流导向支架治疗动脉瘤的O′Kelly-Marotta (OKM)分级[26]不同,WOS共分4级: 1级,动脉瘤完全闭塞;2 级,动脉瘤闭塞但有“凹处显影”;3级,瘤颈部残余;4 级,瘤体部残余[27]｡这种分级方法相对简便,多人阅片结果一致性较高｡由于WEB自然形状显示两端网丝和显影点向装置内略微凹陷,在释放后或随访造影时,镍钛合金记忆效应使WEB近端网丝和显影点内陷造成瘤颈部有“凹处显影”,WOS分级为2 级;这种“凹处显影”在近端显影点衬托下呈“铃铛征”,按照动脉瘤栓塞的 Raymond分级方法容易被误认为瘤颈部残余[28]｡但在这种凹陷处是WEB网丝汇聚在近端显影点的部位,其金属覆盖率接近100% ,组织学上也显示该处有较多新生内膜覆盖,其显影的对比剂位于动脉瘤和WEB外,因此,WOS 2 级也可以认为是动脉瘤完全闭塞[28]｡Rouchaud等[29]通过动物实验的影像与病理结果对比验证WOS分级的准确性,DSA影像上显示动脉瘤闭塞(WOS 1 级和2 级)的敏感度和特异度分别为97. 7%和64. 9% ,准确率为82. 5% ｡
WEB治疗后影像学随访显示,动脉瘤复发的原因主要是装置移位和压缩,与前面所述装置错位不同,装置移位定义为WEB从最初的释放位置移入动脉瘤体内,而动脉瘤大小不变[30]｡出现这种现象的原因主要是选择WEB尺寸过小或动脉瘤内部分血栓吸收所致,WEB 置入时像塞子一样仅卡在瘤颈部,随着血流冲击移入动脉瘤内｡装置压缩定义为与装置释放后比较,装置的纵向长度变短,即远近两个显影点的间距变小[4]｡装置压缩相对常见,不一定与所选装置过小有关,也并非均会导致动脉瘤复发[31]｡造成装置压缩的原因可能是瘤顶部瘢痕收缩导致了装置被纵向压缩[32]｡1年随访结果显示装置平均压缩约19. 2% [33]｡WEB治疗后的明显复发动脉瘤需要弹簧圈栓塞治疗､支架辅助弹簧圈栓塞､血流导向装置应用､重新置入另外一枚WEB或开颅夹闭治疗[30]｡
10 、小结与展望
WEB作为瘤内扰流装置在对颅内分叉部宽颈动脉瘤的治疗过程中展示了其全新的治疗理念,具有较高的动脉瘤闭塞率和较低的并发症发生率｡但在刚开始的应用过程中WEB手术操作学习曲线影响其治疗效果,早期WEB释放成功率只有40.0% , 后来逐渐提升至80.0% [34]｡Meta 分析显示,在 2013年之前使用WEB双层笼状结构治疗动脉瘤患者致残率为5.0% ,2013 年之后降低至1.0% [34]｡
随着器械的不断改进,操作者临床经验的不断提升,临床有报道WEB可作为宽颈动脉瘤治疗的首要选择[8],有的临床中心在治疗颅内动脉瘤时WEB使用比例高达70% [35]｡同时,其他类型的瘤内扰流装置也逐渐出现并应用于临床[36],为颅内动脉瘤的介入治疗提供了更多的选择方法｡
