文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(9):621-627.
作者：王志飞 李龙 焦力群
通信作者:焦力群,Email:liqunjiao@sina.cn
摘要: 经股动脉颈动脉支架置入术(TFCAS)已成为颈动脉内膜切除术(CEA)的一种可行的替代或补充方法,但其围手术期卒中发生率高于CEA｡经颈动脉血运重建术(TCAR)联合血流逆转系统是一种新的颈动脉血运重建术,较CEA 创伤小,其通过血流逆转以降低顺行性栓塞性卒中发生的风险,具有良好的应用前景｡该文综述了TCAR 联合血流逆转系统治疗颈动脉狭窄的研究现状,为提高对该治疗方法的认识提供依据｡
颅外段颈内动脉狭窄所致缺血性卒中占全部卒中的15%～20% [1]｡近20 年来,使用脑栓塞保护装置的经股动脉颈动脉支架置入术(transfemoralcarotid artery stenting, TFCAS)已快速成为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)的一种可行的替代或补充方案｡但TFCAS 的围手术期卒中风险显著高于CEA[2]｡中国人群CEA 和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)治疗颅外颈动脉狭窄血管再通试验安全结果指出,我国症状性和无症状性颈动脉狭窄患者CAS 术后1 个月内的卒中率､心肌梗死及死亡的总发生率分别高达3.8%(25 /656)和4. 7% (42 /887)[3],其安全性有待提高｡研究显示,伴左心室射血分数< 30% ､不稳定性心绞痛､充血性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ级(纽约心脏病协会心功能分级)､近期心肌梗死等任意1 项或多项生理性高风险因素的无症状颈动脉狭窄患者接受CEA 术后30 d 卒中和死亡的总发生率高达4. 7% (29 /621)[4]｡因此,需要更安全的颈动脉血运重建术以满足临床需求｡经颈动脉血运重建术(transcarotidartery revascularization, TCAR)联合血流逆转系统是一种新的手术方案,其无主动脉弓操作风险,与CEA相比创伤性小,并可通过血流逆转降低顺向栓塞风险｡笔者就TCAR 联合血流逆转系统治疗颈动脉狭窄的研究现状进行综述如下｡
1 TCAR联合血流逆转系统的研究背景和作用原理
1996 年Diethrich 等[5]在TFCAS 技术逐渐普及时引入了经颈动脉的CAS 方法｡Parodi 等[6]首先报道了经股动脉的血流逆转栓子保护系统,证明了血流逆转系统可有效预防CAS 相关神经并发症｡
Chang 等[7]提出了经颈动脉闭塞保护性分流方案,在胸锁乳突肌的内侧缘中央做2 cm 的横向切口,将9 F 动脉鞘直接置入颈总动脉(CCA),并与经皮置入同侧颈内静脉的6 F 动脉鞘相连,在动静脉鞘之间放置60 μm 网孔的滤膜过滤器以收集经颈动脉操作产生的栓子｡该方案被应用在20 例患者的21 次CAS 手术中,围手术期无卒中及死亡发生,仅1 例患者出现声音嘶哑且于术后1 个月内恢复｡因此Chang 等[7]认为,与经股动脉入路或CEA 相比,经颈动脉闭塞保护性分流方案缩短了CAS 手术路径,降低了卒中和死亡的总体发生率｡Criado 等[8]通过CCA 与颈静脉置入动脉鞘,在CAS 中通过直接手术暴露并夹住CCA 诱导血流逆转[9],此为TCAR联合血流逆转系统雏形｡一项荟萃分析发现,与远端滤器保护组相比,血流逆转系统保护下CAS 术后的MRI 扩散加权成像显示急性梗死灶阳性的发生率显著降低[10]｡经美国食品和药品监督管理局批准的血流逆转系统在CAS 中的应用试验[11]不仅证明,在CAS 术中使用经颈动脉血流逆转系统是安全有效的预防术后卒中的方法,同时发现TCAR 联合血流逆转系统的术后卒中总体发生率仅为1. 4%(2 /141)｡这标志着TCAR 联合血流逆转系统逐渐走向成熟｡在美国和加拿大,应用TCAR 联合血流逆转系统的病例数量不断增加,而应用TFCAS 的病例数量相应减少[12]｡
TCAR 联合血流逆转系统过程分为暴露CCA､动静脉鞘置入和连接并启动血流逆转､颈动脉支架放置三个步骤[13]｡TCAR 联合血流逆转系统的原理为暴露CCA 后直接进入CCA 操作,消除了导丝､导管在主动脉弓及弓上血管操作的风险,从而降低了栓塞的发生率,直视下阻断CCA 后开启血流逆转系统,在血流逆转系统保护下行颈动脉血运重建,降低期间栓子迁移到颅内循环的风险,被逆转的血液也在体外过滤后重新引向本体[13]｡
有研究显示,TCAR 联合血流逆转系统对于对侧颈内动脉闭塞的患者并非禁忌,但对于有症状的CCA 闭塞患者和既往有卒中病史的对侧颈内动脉闭塞患者应谨慎,因为相较于对侧颈内动脉通畅的患者,其卒中和死亡的总体发生率可能更差(OR =4. 63,95% CI:1. 39～15. 40,P =0. 01)[14]｡
2 TCAR 联合血流逆转系统的术前准备及手术步骤
术前对于患者选择入路的部位要有影像评估,包括颈部血管彩色多普勒超声､颈部CT 血管成像,明确颈部血管解剖｡禁忌证包括锁骨至颈动脉分叉的距离<5 cm､CCA 直径< 6 mm､CCA 存在病变､对侧喉返神经或迷走神经损伤以及同侧CCA 近端的介入治疗史[11]｡CEA 术后再狭窄､颈部放射治疗､颈椎固定术等并不是TCAR 联合血流逆转系统治疗的禁忌证[13]｡围手术期需要应用双重抗血小板聚集治疗和他汀类药物以降低发生栓塞并发症的风险[15],此外还需要联合应用β 受体阻滞剂以降低围手术期卒中及死亡风险[16]｡术前持续血压监测尤为重要,根据患者的血流动力学情况预防性使用阿托品和升血压药物,致目标收缩压为140～160 mmHg,以避免低血压影响血流逆转和侧支循环[13]｡
该手术可以根据手术团队习惯在局部麻醉或全身麻醉下进行,麻醉选择不会对围手术期卒中､心肌梗死及病死率产生影响[17]｡患者取仰卧位,伸展并向对侧旋转头部使其处于与CEA 相同的体位｡在锁骨上缘胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间做一纵向或横向长2～4 cm 的切口以暴露近心端CCA,在CCA 近锁骨处预先做一处荷包缝合留用,待全身肝素化后,在荷包缝合内置入微穿刺动脉鞘进行血管造影以确认病灶解剖结构,然后更换8 F 动脉鞘,在股静脉置入8 F 或6 F 静脉回流鞘;使用带过滤器的流量控制器在颈动脉和股静脉之间建立动静脉分流｡在介入治疗前,使用血管阻断夹于CCA 近心端阻断正向血流,打开流量控制器,在确定血流逆转系统成功运行下,进行球囊扩张和(或)CAS;完成血管造影后,移除所有导管､导线,松开夹闭的CCA,断开动静脉分流,拔除动脉鞘,荷包缝合打结,缝合颈部切口;最后,移除静脉鞘,压迫止血[13]｡
3 TCAR 联合血流逆转系统的学习曲线
Kashyap 等[18]研究了美国血管外科学会血管质量倡议中TCAR 联合血流逆转系统监测项目的数据,比较了初学(1～5 例手术经验)､中级(6～20 例手术经验)､高级(21～30 例手术经验)､专家级(> 30 例手术经验)4 组术者的手术后效果发现,不同级别术者的患者围手术期卒中(P = 0. 99)､死亡(P =0.39)和综合卒中､死亡､心肌梗死的总体发生率(P =0.84)差异均无统计学意义,仅在手术时间[分别为(81.7 ±31. 6)､(72. 9 ±31. 7)､(61. 7 ±25. 9)､(59.6 ± 22. 9)min,P < 0. 01]､透视时间[分别为(6.6 ±9.3)､(5.7 ±4.5)､(4.8 ±4.6)､(5.2 ±3.8)min,P <0. 01]､血流逆转时间[分别为(12. 2 ± 8. 4)､(11. 2 ± 7. 9)､(9. 6 ± 6. 1)､(9. 7 ± 7. 7)min,P <0.01]以及失血并发症发生率[分别为3. 9%(56 /1 426)､3. 4% (47 /1 375)､1. 6% (5 /307)､1. 2% (4 /348),P = 0. 03]方面差异有统计学意义｡值得注意的是,有经验的术者更倾向于在局部麻醉下进行手术,这可能与初学者被推荐使用全身麻醉有关[17]｡
与TFCAS 较长的学习曲线不同,TCAR 联合血流逆转系统的学习曲线相对较短[19],且技术失败(包括无法进入CCA,无法穿过颈动脉病变或无法按预期置入颈动脉支架)率低于0. 5% ,不同经验级别的技术失败率差异无统计学意义(P = 0. 45)[18]｡现阶段TCAR 联合血流逆转系统术中常见的并发症包括迷走神经损伤和失血[18]｡King 等[20]的研究结果显示,初学者在具有15 例手术经验后,平均手术时间减少10%[从(79. 0 ± 28. 3)min 减少至(71. 8 ±19. 0)min],术中血流逆转持续平均时间减少40%[从(13. 3 ±8. 8)减少至(8. 5 ±3. 5)min],因此其认为,术中血流逆转时间可能是手术效率的最佳衡量标准｡通过对社区医院TCAR 联合血流逆转系统术者进行充分的手术操作及围手术期相关培训后,其对包括高危患者在内的颈动脉狭窄患者进行的TCAR 联合血流逆转系统治疗的安全性或与大型学术医疗中心和严格的临床试验结果相一致[21]｡
4 TCAR联合血流逆转系统与TFCAS､CEA的比较
4. 1 TCAR 联合血流逆转系统与TFCAS 的比较
Malas 等[22]对美国血管外科学会血管质量倡议中TCAR 联合血流逆转系统监测项目的颈动脉狭窄患者的初始数据进行了分析,并与2005 年至2017 年期间接受TFCAS 的颈动脉狭窄患者的相关病历资料进行了比较发现,相较于接受TFCAS 治疗的患者(10 136 例),接受TCAR 联合血流逆转系统治疗的患者(638 例)年龄更大(年龄中位数为74 岁比70 岁,P < 0. 01),心脏合并症更多,如冠状动脉粥样硬化性心脏病[47. 3% (301 /638 )比34. 0%(3 443 /10 136),P < 0. 01]､既往充血性心力衰竭[19. 8% (126 /638)比15. 3% (1 553 /10 136),P <0. 01]和既往冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗[41. 5% (265 /638)比19. 5% (1 957 /10 136),P < 0. 01];与TCAR 联合血流逆转系统治疗相比,在包括症状性和非症状性颈动脉狭窄患者中,TFCAS 围手术期发生住院不良神经系统事件(包括短暂性脑缺血发作､卒中､死亡)的发生率是TCAR 的2. 10 倍(OR = 2. 10,95% CI:1. 08～4. 08,P =0. 03)｡
Schermerhorn 等[12]分析美国血管外科学会血管质量倡议TCAR联合血流逆转系统监测项目中2016 年9 月至2019 年4 月期间接受TCAR 联合血流逆转系统或TFCAS 治疗颈动脉狭窄的3 286 对患者(匹配后)的病历资料后,结果表明,TCAR 联合血流逆转系统治疗与较低的住院卒中率[1. 3% (43 /3 286)比2. 4% (79 /3 286),RR = 0. 54,P = 0. 001]及病死率[0. 4% (14 /3 286)比1. 0% (32 /3 286),RR = 0. 44,P =0.008]相关｡与TFCAS 相比,TCAR 联合血流逆转系统术后1 年同侧卒中或死亡的合并风险显著降低[5. 1% (168 /3 286)比9. 6% (315 /3 286),RR = 0.52,P < 0. 01]｡值得注意的是,相较于TFCAS,TCAR 与介入治疗导致的入路部位出血并发症(如术后需外科探查或凝血酶注射治疗)的风险增加相关[1. 3% (44 /3 286)比0. 8% (27 /3 286),RR =1.63,P =0. 04]｡
一项荟萃分析比较了TCAR 联合血流逆转系统与TFCAS 在CAS 中的安全性,结果显示,TFCAS 组患者发生围手术期卒中的风险显著高于TCAR 联合血流逆转系统组(OR = 1. 98,95% CI:1. 08～3. 63,P =0. 027)｡此外,在MR 扩散加权成像上,TFCAS组患者术后新发缺血性病变的风险显著增加(OR =2. 97,95% CI:1. 48～5. 96,P = 0.002)[23]｡但该研究具有一定的局限性:仅有2 项研究纳入的患者为症状性卒中(2 /11),4 项研究(4 /11)纳入的患者接受了CAS 但未使用血流逆转设备｡
TCAR 联合血流逆转系统与TFCAS 在以下方面有明显差异:(1)与其他介入手术不同,TCAR 联合血流逆转系统需要外科技术开放暴露CCA,术中需要识别颈静脉和迷走神经,因此,与TFCAS 相较,其存在颈部解剖因素相关的特有禁忌证,如CCA 与皮肤垂直深度> 4 cm,因为该类患者TCAR 术中难以暴露CCA 并置入动脉鞘[24]｡由于目前我国约50%的CAS 由神经内科医师完成,神经外科医师仅约30% [25],而TCAR 术者需拥有神经外科医师资质,这或对国内行CAS 的科室特别是神经内科有一定的限制｡(2)TFCAS 作为一种复杂的血管内手术,需要操作者通过操纵导丝､导管越过股动脉､腹主动脉､主动脉弓､CCA 来建立稳定的输送支架和球囊系统｡在病变钙化严重､牛型主动脉弓或Ⅲ型主动脉弓､血管严重曲折或同侧CCA 开口狭窄的情况下操作弓部的导丝及导管可能较困难且危险[26-27]｡主动脉弓､CCA 导管操作可导致栓子脱落至脑部,可能是导致CAS 术中栓子负荷区别于CEA 的主要因素之一[28]｡TCAR 省略了TFCAS 的主动脉弓和主动脉弓支血管内操作步骤,消除了滤网保护装置(embolic protection devices,EPD)置入导致栓塞卒中的风险,并通过CCA 到股静脉分流实现血流逆转[13]｡(3)作为TFCAS 目前使用最广泛的栓塞保护装置,EPD 在部署前需要接触和通过颈动脉狭窄处,由于设备需要通过股动脉至颈动脉的长度较长,部署球囊和支架的步骤需要更精确稳定,以防止EPD､支架在颈内动脉远端移动[29]｡TCAR 入路直接靠近颈动脉病变处,支架输送系统内蓄力少,可提高支架部署系统的稳定性[13]｡(4)EPD 回收有卡压在支架的风险[30-31]｡(5)TCAR 动脉鞘的置入和固定是一种需要学习､培训和练习的新型手术技巧,减少手术用时可能对手术本身有积极的意义[20]｡有研究表明,TCAR 联合血流逆转系统手术期间血流逆转的时间长短不影响卒中､心肌梗死或病死率[32],但是初学操作者术中最常见的并发症是失血[18],其可能与血流逆转的时间长短存在联系｡
4. 2 TCAR 联合血流逆转系统与CEA 比较
TCAR 联合血流逆转系统在围手术期风险方面与CEA 相当,其手术时间更短,出血量更少[33]｡两项研究回顾性地比较了TCAR 联合血流逆转系统和CEA 差异[34-35]｡
Schermerhorn 等[34]对美国血管外科学会血管质量倡议中TCAR 联合血流逆转系统监测项目的1 182 例接受TCAR 联合血流逆转系统治疗的颈动脉狭窄患者与血管外科学会血管质量倡议中CEA数据库的10 797 例接受CEA 治疗的患者进行了比较,结果显示,与CEA 相比,虽然接受TCAR 联合血流逆转系统的患者年龄更大､伴有更多的内科并发症(包括冠心病､慢性心力衰竭､慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏疾病),但围手术期卒中发生率[1. 4%(17 /1 182)比1. 2% (130 /10 797),P = 0. 68]､住院病死率[0.3% (4 /1 182)比0. 3% (32 /10 797),P =0. 88]､术后30 d 病死率[0. 9% (11 /1 182 )比0.4% (43 /10 797),P = 0. 06]和心肌梗死发生率[1. 1% (13 /1 182)比0. 6% (65 /10 797),P = 0. 11]差异均无统计学意义,而TCAR 联合血流逆转系统平均手术时间[(78 ±33)min 比(111 ±43)min,P <0.01]､脑神经损伤的可能性[0. 6% (7 /1 182)比1.8 % (194 /10 797),P <0. 01]､术后住院时间>1 d可能性[27. 1% (320 /1 182 )比30. 0% (3 239 /10 797),P = 0. 046]具有明显的优势,同时发现,TCAR 联合血流逆转系统组患者术前合并对侧颈内动脉闭塞的概率更高[10. 0% (118 /1 182)比4. 2%(453 /10 797),P <0. 01],侧面说明对侧颈内动脉闭塞不是TCAR 联合血流逆转系统的禁忌证｡但是,两组中纳入的患者数量差异较大,因而需要更多的TCAR 联合血流逆转系统治疗的患者数据以进一步证明手术的可靠性｡
Kashyap 等[35]回顾性地比较了接受TCAR 联合血流逆转系统(292 例)和CEA(371 例)治疗的多中心连续纳入的颈动脉狭窄患者的治疗效果,结果显示,术后30 d 卒中和死亡的总体发生率[1. 4% (4 /292)比1. 9% (7 /371),P = 0. 76]差异无统计学意义,不同的是,与CEA 相比较,TCAR 联合血流逆转系统术中颅神经损伤发生率明显降低[0. 3% (1 /292)比3. 1% (9 /371),P =0. 01]｡
另外,Malas 等[36]报道的血流逆转CAS 多中心试验,术后1 年的随访结果表明,TCAR 联合血流逆转系统为CEA 高危患者(有对侧颈动脉闭塞､同侧颈动脉串联狭窄率>70% ､高位颈动脉狭窄､CEA 术后颈动脉再狭窄､需要治疗的双侧颈动脉狭窄等)提供了一种安全､持久的血运重建选择｡
现有的试验数据为TCAR 联合血流逆转系统的进一步研究提供了动力,但是要确认CEA 与TCAR联合血流逆转系统的等效性,需要进行更大规模的研究及更长时间的随访｡
4. 3 TCAR 联合血流逆转系统同时与TFCAS､CEA比较
一项预试验同时比较了三者术中的栓塞风险,采用经颅多普勒分别比较行CEA(10 例)､TFCAS(8 例)､TCAR 联合血流逆转系统(16 例)治疗的共计34 例颈内动脉狭窄患者的术中微栓子信号(单向峰值超过7 db,且持续时间< 300 ms)结果表明,三者之间微栓子信号差异有统计学意义(F = 57. 91,P <0. 01),与TFCAS 相比,TCAR 联合血流逆转系统可显著减少微栓子信号(P < 0 . 01 ),而与CEA 比较,差异无统计学意义(P > 0. 05 )[28]｡Dakour-Aridi 等[37]回顾性分析了2015 年1 月至2018 年11 月接受TCAR 联合血流逆转系统､CEA､TFCAS 治疗的患者病历资料,将其分为< 70 岁,70～80 岁及>80 岁3 组,结果显示,TCAR 联合血流逆转系统各年龄组住院期间卒中或病死率差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡TCAR 联合血流逆转系统与CEA 比较,各年龄组住院期间卒中或病死率差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡在> 80 岁组中,TFCAS 组的住院病死率[2. 5% (41 /1 644)比0.7%(6 /808)]､卒中和短暂性脑缺血发作总体发生率[5.4%(89/1 644)比1.7%(14/808)]､卒中和死亡的总体发生率[4. 6% (75 /1 644)比1. 5% (12 /808)]均显著高于TCAR 联合血流逆转系统组(均P <0.01)｡另外,在未分组统计中,≥77 岁的患者中,与TFCAS 相比,TCAR 联合血流逆转系统的院内卒中和死亡的总体发生率显著减少(OR = 2. 0,95% CI:1. 4～3. 0,P < 0. 01)｡这表明,对于手术风险较高的老年患者,TCAR 联合血流逆转系统应优先于TFCAS｡
目前尚未见将TCAR 联合血流逆转系统与CEA或TFCAS 进行比较的大型随机对照试验｡计划进行的新的无症状颈动脉狭窄患者颈动脉血运重建和药物治疗试验研究,将对TCAR 联合血流逆转系统与CEA 和CAS 治疗效果进行比较[38]｡
5 TCAR 联合血流逆转系统的局限性
TCAR 联合血流逆转系统依然有自身的局限性:首先,血流逆转系统尚不能保证手术部位血液完全逆流,现有的报道局限地以体外动静脉分流方向作为判断逆流是否成功的标志[13],手术部位或存在部分顺向血流可能;其次,虽然TCAR 联合血流逆转系统理论上可以降低主动脉弓操作相关栓塞性卒中的风险,但并不能降低术中及术后血流动力学因素导致卒中的风险[39];第三,现阶段关于TCAR 联合血流逆转系统的解剖适应证和排除标准证据尚不充足[39];第四,在CCA 有动脉粥样硬化斑块存在情况下,夹闭过程中有斑块破裂风险[40];第五,TCAR 联合血流逆转系统术后尚缺乏更长期的随访结果｡
6 小结与展望
基于上述研究的早期结果,介入外科医师对TCAR 联合血流逆转系统的研究热情逐步提高,并认为其具有较好的发展前景｡然而随着TCAR 联合血流逆转系统的不断推广,其安全性和有效性是否会下降令人担忧[41]｡现阶段由于TCAR 联合血流逆转系统手术器材的缺乏,我国尚罕见相关病例报道[42]｡由于TCAR 联合血流逆转系统要求神经外科医师参与,神经内科介入医师可能不具有参与该手术的资质,TCAR 联合血流逆转系统的推广速度相应较慢｡
与TFCAS 相较,TCAR 迷走神经损伤或胸导管损伤导致淋巴管渗漏的可能性仍然存在,同时,降低颈动脉血运重建术围手术期卒中风险的方式也不应局限于单一术式的改进｡现阶段远端过滤器的技术在不断发展,新型独立的远端过滤器正在试验中[43]｡CAS 支架材料的进步也可能在减少术中栓子逃逸方面有所贡献,有研究结果表明,约80% 卒中发生在CAS 成功手术后的0～7 d,这可能意味着支架内斑块脱落是CAS 相关卒中的机制之一[44]｡一项荟萃分析也表明,使用颈动脉双侧覆膜支架治疗颈动脉狭窄患者,术后30 d 卒中发生率[1.25%(7/556)]及病死率[0. 17% (1 /556)]均较低,并且术后30 d 同侧卒中发生率仅为0. 17% (1/556)[45]｡Montorsi等[46]也证实了双层Roadsaver支架(Terumo公司,日本)比单层Wallstent 颈动脉支架(Boston 公司,美国)在支架部署､扩张､设备回收中可以使微栓子信号计数显著减少(P=0. 032)｡覆膜支架联合TCAR也在逐步展开研究,并取得了初步的结果[47]｡
Goto 等[48]报道了一种联合保护法,使用近端阻断保护装置(CCA 近端球囊联合颈外动脉球囊)和颈内动脉远端过滤装置结合并持续向股静脉回流的方法对41 例患者进行了颈动脉支架手术(通用防护组),与115 例使用单一保护装置的患者(非通用防护组)进行比较发现,通用防护组与非通用防护组术后出现扩散加权成像高信号者分别为6 例(14. 6% )和49 例(42. 6% ,P = 0. 001),认为应用双重栓塞保护装置可以减少术中栓子逃逸所致远端栓塞发生率｡研究表明,TCAR 联合血流逆转系统期间血流逆转的时间长短不影响卒中､心肌梗死或病死率[30],这为TCAR 联合双重栓塞保护装置同时应用血流逆转系统以及远端栓塞保护装置提供了可能性｡
降低颈动脉血运重建术的围手术期卒中风险,并不是仅仅改进术式或单一装置可以完全实现的,需要通过多重因素的不断改进,包括培训术者,改进､联合或研发包括血流逆转系统在内的新的栓塞保护装置,以CCA 作为通路部位,合理选择具有内在差异的支架等｡
