本研究通过对日本随机对照研究SKIP研究进行事后分析，显示阿替普酶桥接支架取栓，可以增加支架首过效应的几率；但是在抽吸血栓技术中，没有观察到这一现象。
【Ref: Shigeta K, et al. Clin Neuroradiol. 2021. doi:10.1007/s00062-021-01085-3】
目前已经有多篇相关研究比较支架取栓和抽吸取栓（ADAPT）疗效和临床结果，但目前为止，还没有针对是否行桥接静脉溶栓对他们影响的亚组分析。由于阿替普酶的溶栓作用，可能对取栓手术发挥有益的作用；可是目前尚不清楚阿替普酶联合支架取栓或ADAPT是否能提高取栓疗效。
首过效应（FPE），定义为手术器械第一次尝试取栓就实现了血管的完全再通，是一种与患者结局预后相关性很强的取栓疗效衡量指标。可能与FPE减少了颅内出血几率和手术时长有关。更重要的是，FPE与多次尝试取栓相比，血管内皮损伤的可能性更小（内皮损伤可能与缺血再灌注损伤有关）。
因此本研究的目的为，评估阿替普酶联合支架取栓或ADAPT是否能提高大血管闭塞性缺血性卒中患者的FPE率以及其他取栓疗效的指标。
研究设计和患者群体：本研究是对SKIP研究数据的回顾性事后分析。SKIP研究是一项多中心、前瞻性、随机的开放性临床试验，比较了在2017年1月~2019年7月间、日本23家卒中中心，由于颈内动脉（ICA）或大脑中动脉M1段急性闭塞，而行直接取栓（MT）或桥接取栓（MT+阿替普酶）患者的有效性和安全性（共204例患者，均没有阿替普酶应用的禁忌症）。既往已有研究报告了SKIP研究的研究方法和结果。简言之，患者纳入标准为：（1）诊断为ICA或M1闭塞的急性缺血性卒中；（2）年龄18~85岁；（3）没有应用阿替普酶的禁忌症；（4）发病前mRS评分≤2；（5）基线ASPECTS评分为6~10或DWI-ASPECTS为5~10；（6）术前NIHSS评分≥6。根据日本的指南，静脉应用阿替普酶首先给予10%的负荷剂量，随后持续0.6mg/kg维持。
本研究中根据取栓所用器械的不同，将患者分为支架取栓组和ADAPT组。排除未使用取栓支架或抽吸导管作为一线取栓器械的患者，以及未使用取栓支架或抽吸导管的患者。使用取栓支架还是抽吸导管（ADAPT）由神经介入医师决定。由于取栓器械的选择可能存在偏倚，因此本研究的目的并不是直接比较支架取栓组和ADAPT组的手术效果，而是评估合并应用阿替普酶后在两组中的影响作用。
支架取栓组和ADAPT组进一步分为MT亚组和MT+阿替普酶亚组。比较亚组之间的基线特征（人口统计学、基础疾病、病史、用药、血化验、NIHSS评分、影像学资料、卒中病因和闭塞部位）。
结局：本研究的手术结局事件为FPE率、改良FPE（mFPE）率、最终mTICI分级 ≥2b、取栓器械通过次数。根据Zaidat等人的定义，FPE定义为取栓器械第一次尝试取栓就获得了mTICI 3级的再通，mFPE定义为第一次尝试取栓后mTICI≥ 2b级。由两位对分组不知情的神经介入专家对影像学资料进行评估。
临床结局如下：术后24h NIHSS评分和3个月时的mRS评分。安全性结局为任何形式的颅内出血、基于NINDS和SIT-MOST标准定义的症状性颅内出血、以及3个月内的死亡率。
研究患者和基线特征：共纳入180例患者，流程如图1所示。中位年龄为74岁，男性112例（62.2%）。这些患者分成两组：支架取栓组（116例）和ADAPT组（64例）。支架取栓组中，Trevo支架作为首枚支架使用40例、Solitaire支架作为首枚支架使用66例，Revive支架作为首枚支架使用10例。ADAPT组中，63例患者使用Penumbra导管作为血栓抽吸导管，1例患者使用Sofia Flow导管作为抽吸导管。
患者基线特征见表1。除了MT亚组中男性占比低于MT+阿替普酶亚组外（50.9% vs. 71.2%，P=0.036），其他基线特征在亚组之间没有显著差异。从发病到取栓整个流程各关键点所花费时间的比较中，也没有观察到显著的差异（表2）。
图1. 流程图
表1. 患者基线特征
表2. 发病到取栓流程各关键点所花费时间比较
手术结局：手术结局如图2和表3所示。首先取栓技术本身与阿替普酶之间无相互作用。支架取栓组中，MT+阿替普酶亚组的FPE率显著高于MT亚组（47.5% vs. 26.3%，粗OR值=2.51，P=0.022）。与此同时在ADAPT组中，两亚组间的FPE率无显著差异（23.3% vs 17.6%，cOR=1.41，P=0.757）。对于两组合并后的所有患者，阿替普酶对FPE的cOR值为2.15（P=0.024）。在两组间没有观察到阿替普酶的相互作用（P=0.435）。
MT+阿替普酶亚组与MT亚组FPE的调整后的优势比（aOR）和95%可信区间（CI）为3.57（1.5~8.48），说明静脉应用阿替普酶后，FPE的成功率提高了3.57倍。同样，mFPE的aOR（95% CI）为2.88（1.28~6.47）。
然而在ADAPT组中，MT+阿替普酶亚组的FPE和mFPE率并不明显高于MT亚组。支架取栓组中，MT+阿替普酶亚组与MT亚组的取栓支架通过次数的aOR=0.59（0.37~0.93），说明应用阿替普酶后减少了一半的支架通过次数；然而在ADAPT组中，两亚组之间的通过次数差异无统计学意义（aOR=0.56，95%CI 0.3~1.04）。
图2. Grotta条形图显示MT vs MT+阿替普酶和mTICI评分
表3. 支架取栓组和ADAPT组的手术结局比较
临床及安全性结局：临床及安全性结局见表4。在支架取栓组中，MT+阿替普酶亚组的90天中位mRS优于MT亚组（1 vs. 3），但无统计学意义。两组内两亚组间的其他临床结局的比较均没有显著差异。
表4. 支架取栓组和ADAPT组的临床和安全性结局比较
SKIP研究的事后分析表明，在支架取栓前应用阿替普酶，而不是在ADAPT前，可增加急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的FPE率，但目前还没有发现其对临床结局预后产生的差异。
