病史汇报
主诉
患者男，53岁。剧烈头痛6小时余。
现病史
于2021-08-28 11:30左右突发剧烈头痛，伴有头晕，呕吐1次（呕吐物为胃内容物），以“蛛网膜下腔出血”收入院。
既往体健。
查体
BP 166/110mmHg。患者昏睡状态，疼痛刺激能定位。GCS评分：12分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏征阴性。Hunt-Hess分级3级，改良Fisher分级2级。
2021-08-28头颅CT（急诊）Hunt-Hess分级3级，改良Fisher分级2级
2021-08-28头颅CT
2021-08-28头颅CTA，ACoA-AN，右侧A1缺如
2021-08-28头颅CTA
术前诊断
大脑前交通动脉瘤（破裂型）
自发性蛛网膜下腔出血
手术方案
明确诊断及动脉瘤解剖关系，拟行前交通动脉瘤弹簧圈栓塞术
术前用药
止血、营养神经、缓解血管痉挛等。
手术风险
动脉瘤术中二次破裂、出血
动脉夹层、载瘤动脉闭塞、穿支损伤或闭塞
急性、亚急性支架内血栓形成
术后动脉瘤残留、复发
手术材料
造影导管（VER）
血管鞘组5F、6F
神经导丝Synchro 0.014
微导管（Echeion-10）2根
导引导管（MPD）
可解脱弹簧圈2D（Qc）:1.5*2 2枚、3*8
栓塞用弹簧圈2D（泰杰伟业）：3*4 、2.5*6
栓塞用弹簧圈3D (泰杰伟业）：5*10 、6*15 、8*30
封堵器
手术过程
全麻下，右侧股动脉行改良Seldinger穿刺，5F单弯导管行全脑血管，三维血管重建显示大脑前交通动脉瘤，瘤体7.36mm×8.47mm，瘤颈5.28mm，更换6F动脉鞘，路图引导下将6F Guiding到达左侧C2，Synchro 0.014微导丝携带Echelon-10微导管2根到达瘤体内，撤出微导丝，由微导管送入ev3及泰杰伟业共8枚弹簧圈，工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，载瘤动脉通畅。术毕。穿刺点封堵闭合止血满意后，弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动良好。
DSA见前交通动脉瘤，其上可见子瘤
术中三维成像测量动脉瘤数据
患者为宽颈动脉瘤，拟定双微导管下弹簧圈栓塞术
第一根微导管到位 第二根微导管到位
两根微导管交替送入弹簧圈进行栓塞
正侧位造影显示栓塞完全，远端血管通畅，血流正常
术后DynaCT，较术前未见出血增多及脑室继续扩大。该类患者可行核磁检查，无禁忌
术后第一天
2021-9-8（13天出院）
术前VS术后
术后情况
2021.08.29晨起（5：00）访视，患者术后镇静、镇痛。双瞳孔2.0mm，对光反射灵敏。GCS评分12分。足背搏动好，皮温正常，大腿周径正常。术后收缩压维持在140-160mmHg。术后泵入替罗非班，桥接尼莫地平缓解血管痉挛。
术后管理
甘露醇-降颅压（术后3天）
替罗非班-术后抗凝
腰椎穿刺-释放脑脊液，促进循环
阿司匹林-抗血小板聚集
尼莫地平-预防血管痉挛
转归
住院时间：13天
出院查体：患者神清语利，精神可。BP：124/72mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软、无抵抗。四肢肌力及肌张力正常。双侧巴氏征阴性。
术者思考
前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中发生率占到22%-30%，破裂机率高。一般治疗方案包括：介入栓塞治疗和开颅手术夹闭。研究显示颅内动脉瘤介入栓塞治疗的近期和远期效果均优于开颅手术夹闭，较传统开颅手术创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。术者认为该类患者A1及A2血管纤细，开颅夹闭创伤大，可能伤及载瘤动脉、回返动脉及额叶，且术后血管痉挛等术后管理变数更大，介入患者术中栓塞后出血口已封闭，故可提高血压缓解血管痉挛。
该类动脉瘤为宽颈动脉瘤，可裸栓致使弹簧圈容易突出收口效果差，故选用支架辅助弹簧圈或双微导管交替成篮技术可提高栓塞率。双微管技术使弹簧圈交替成袢，互相支撑，筑框稳定性高。前交通动脉瘤指向复杂多变，术者根据三维工作位情况具体进行微导管塑性。尽可能使用中间导管、增加微导管及微导丝的可操控性。另一旦微导管刺破动脉瘤术中破裂，不要急于撤回微导管，在瘤外盘几圈弹簧圈，形成压迫力，再回撤微导管，将剩余弹簧圈盘在瘤体内，使弹簧圈形成哑铃状，这样可最大化的减少瘤体出血。
作者简介
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
