病历简介
男，49岁。
2021-2-13：因右侧肢体无力和言语不清，外院诊断为“左侧丘脑出血”，经治疗后症状改善。
2021-2-22：出现饮水呛咳，言语不清和右侧肢体无力加重，外院诊断为“左侧颞枕顶叶梗死”，经治疗后症状好转。
高血压病史10年，血压控制不佳。
有高血压家族史。
2021-3-10 CT
颅脑CTA：椎-基底动脉延长扩张，颅内中小分支动脉弥漫轻-中度狭窄。
颅脑CT平扫：双侧颅内前循环主要动脉及其中小分支可见广泛散在高密度钙化。
2021-3-16 MRI
颅脑T2WI、T1WI、FLAIR和DWI：左侧丘脑亚急性出血，T1、T2、FLAIR和DWI均呈高信号；左侧颞枕交界区新近脑梗死，DWI和FLAIR呈高信号，T2呈稍高信号，T1呈等低信号；双侧皮质下和侧脑室旁脑白质改变，右侧侧脑室前角旁陈旧性梗死软化灶。
增强T2WI：左侧颞枕交界处梗死位置可见脑回样强化。
SWI：双侧颞枕叶多发微出血灶。
2021-3-18 DSA
右侧颈动脉DSA（颅内左侧斜位）：左侧颈内动脉远端管腔扩张，左侧大脑中动脉和双侧大脑前动脉中小分支弥漫的轮廓不规则，合并多发散在局限性狭窄；左侧大脑中动脉下干起始部重度狭窄。
读片分析
1、本病例的显著特点就是：现代影像技术发现该患者存在多种类型的脑血管病变，以及这些血管病变所致的脑实质损害。
2、首先CTA提示椎-基底动脉延长扩张；同时还提示颅内前循环中小分支动脉弥漫轻-中度狭窄，并得到DSA进一步确证；同时CT揭示了前循环颅内动脉及其分支管壁多发钙化。这在笔者的长期临床工作中也是难得一见。
3、住院期间，经充分评估后，该患者肾功能正常，血钙和磷的水平正常，甲状旁腺功能正常，排除了颅内动脉广泛钙化由钙磷代谢异常所致的可能性。粥样硬化病变好发于颈内动脉虹吸段、大脑中动脉主干、基底动脉和颅内段椎动脉；而作为成熟斑块标志的颅内动脉管壁钙化，常见于颅内椎动脉和颈内动脉虹吸段，大脑中动脉钙化都是非常少见的，而本病例所见的颅内中小动脉广泛钙化更是实属罕见。笔者分析可能原因是：患者长期高血压，且控制不良，颅内动脉在长期严重高血压的作用下，颅内大动脉扩张延长，中小动脉形成弥漫的粥样硬化病变，且合并钙化，同时不排除有动脉管壁先天发育异常的因素参与其中。
4、该患者还合并严重脑小血管病变，包括：微小动脉瘤破裂所致的左侧丘脑出血，SWI上的脑微出血，MRI显示的脑白质改变和陈旧腔隙性梗死。长期高血压是此患者严重脑小血管病变的原因。另外，颞枕交界区梗死的原因是：左侧大脑中动脉下干起始部狭窄，卒中机制考虑是：动脉-动脉栓塞。
5、本病例再次表明，脑血管病是一组病因和病理机制极其复杂的疾病。虽然现代影像学以及其他评估技术大大丰富了我们对该疾病的认识水平，但许多时候，我们可能离“真相”还有十万八千里，希望未来新的技术范式能够揭开这些“脑血管疾病的神秘面纱”。
