病历简介
女，73岁。
主诉：左侧肢体无力3年，头晕16天。
既往有高血压和糖尿病；个人史和家族史无特殊。
体格检查：记忆力、计算力减退，左侧鼻唇沟浅，左侧面部感觉减退，左侧肢体肌力4+级，左侧巴宾斯基征阳性。
外院脑血管造影：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
术前CTA
颈部CTA（表面容积重建）：右侧颈内动脉起始部闭塞（白箭）。
颈部CTA之左侧颈动脉减影重建（最大密度投射法，MIP）：左侧颈内动脉起始段局部管腔重度狭窄（红箭）。
基于CTA源图像的薄层多平面重建（MIP）：左侧颈内动脉窦部混合密度斑块（橙箭），局部管腔重度狭窄（红箭），近侧的斑块表面可见不规则高密度钙化（黄箭）。
颈部CTA横断面扫描，左侧颈内动脉近颅底位置正常血管断面管径测量结果：5.5-6.5mm。
颈部CTA横断面扫描，左侧颈总动脉远端正常血管断面管径测量结果：7.6-7.9mm。
基于CTA源图像的薄层多平面重建（MIP）：临近狭窄的正常颈总动脉管径为7.6mm，临近狭窄的正常颈内动脉管径为5.4mm。
基于CTA源图像的薄层多平面重建（MIP）：经测量后，预估需支架覆盖的血管长度为38mm。
左侧CAS术视频
术后CTA
左侧颈动脉狭窄处植入一枚6-8～40mm自膨式支架（Protege，EV3），复查CTA，基于CTA源图像的薄层多平面重建（MIP）：支架完全覆盖狭窄斑块，展开贴壁良好，管腔通畅，狭窄明显改善。
读片分析
1、颈动脉血管成形和支架植入术（CAS）是治疗颈动脉狭窄（症状性狭窄大于50%，非症状性狭窄大于70%）的有效方法，能降低这些患者的卒中风险。虽然DSA是诊断此类颈动脉狭窄的金标准，但当前优良的无创血管成像技术，包括：CTA、MRA和超声，诊断颈动脉狭窄的准确性很高，常规用于CAS的术前评估。
2、颈部CTA因其成像原理简单，设备要求不高（16排螺旋CT即可实施），易获取，空间和密度分辨率高，扫描时间短，并能实现多种图像后处理的优点，故笔者将其作为CAS术前评估颈动脉狭窄病变的首选。
3、在此患者，CTA首先明确了右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉起始部严重狭窄（狭窄率大于70%）的诊断，符合指南推荐的CAS术指证。更进一步的是，CTA还显示了左侧颈内动脉窦部斑块呈混合密度，既有低密度的脂质成分，还有高密度的钙化物质；并且钙化主体位于近侧的斑块表面，这是不稳定高危颈动脉斑块的征象，此部位斑块容易继发破裂，引发脑缺血事件，为行CAS术提供了进一步的客观依据。
4、另外，CTA还能为提前制定具体的CAS手术策略提供重要指导信息。在此患者，CTA对实施CAS术的价值是：第一，颈动脉狭窄欲植入支架位置血管迂曲成角明显，不适合闭环的编织支架，应选择在迂曲血管贴壁良好的开环颈动脉支架；第二，术前CTA上对临近的狭窄远侧和近侧正常血管的管径进行测量，以及对预估支架覆盖血管长度的测量结果，可指导支架尺寸的选择；第三，近颅底位置颈内动脉管径的测量值，对选择保护伞的直径也是有重要指导价值。
5、在本案例，笔者根据CTA显示的颈动脉狭窄血管形态，以及各项测量结果，CAS术前预先准备了合适的材料，包括具备独立导丝的保护伞（NAV6，4-7mm）和开环的自膨式支架（Protege 6-8mm，EV3），并以上述材料成功实施左侧CAS术。
6、本病例表明，CTA的作用不仅仅限于评估颈动脉病变的狭窄率（这是文献报道的主要研究指标），同时还能提供大量有益于指导CAS治疗的重要信息，包括：介入治疗通路、狭窄病变处血管形态、斑块的组织密度和钙化分布、狭窄两侧临近正常血管的管径、保护伞着陆区血管管径、支架覆盖血管的范围和长度等。
