双侧大脑脚梗死(bilateral cerebral peduncular infarction,BCPI)是一种临床少见的中脑梗死,国内外较少报道,其主要症状为四肢瘫痪和意识障碍^[1-2]｡BCPI 同时合并严重贫血病例目前尚未见个案报道,作者报道广州医科大学附属第六医院神经内科收治的1 例以BCPI 为主要表现,伴有脑桥边缘､小脑及胼胝体压部梗死且合并消化道出血的病例,并就其临床表现､发病机制､影像学特点､治疗方案及预后进行探讨｡

男,55岁,因“间断排黑便1 周”于2021 年2 月8 日入住广州医科大学附属第六医院消化内科,后因“嗜睡､四肢无力”转入神经内科｡患者于2021 年2 月1 日起无明显诱因间断解黑色糊状大便,共3 次,每次量约300 ml,伴全身乏力感,于外院消化科查血常规示血红蛋白62 g/L,行胃镜检查示“十二指肠球部多发溃疡并出血(分期:急性期A1 期;内镜下Forrest 分级:Ⅱa 级),胃窦多发溃疡H1 期”,头部CT示双侧基底节区､半卵圆中心腔隙性脑梗死｡予以内镜下药物注射止血,抑酸､输注红细胞等治疗后于2 月8 日以“急性十二指肠溃疡并出血”转入我院消化内科｡既往有高血压病史3 年余,有糖尿病史3 年,未规律服用降血压及降血糖药物｡2020 年5 月因“头晕”行头部磁共振血管成像检查,提示“脑动脉硬化”,开始服用“氯吡格雷75 mg/d”抗血小板聚集治疗,直至本次入院前1 周解黑便后停用｡吸烟30 余年,平均30 支/d,已戒烟2 年｡饮酒30 余年,以饮白酒为主,每周3～4 次,每次平均250 g,已戒酒2 年｡入院体格检查:血压173 /87 mmHg,心率89 次/min,贫血貌,精神倦怠,上腹部轻压痛,心､肺无异常｡神经系统体格检查未见明显异常｡实验室检查:2 月8 日血常规示红细胞计数2.48 ×1012 /L[参考范围:(4.3～5.8)×1012 /L],血红蛋白66 g/L(参考范围:130～175 g/L),ABO 血型:O 型,凝血功能正常｡血幽门螺杆菌抗体(+);尿常规:尿糖4 + ｡心电图正常｡颈动脉彩色多普勒超声示双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块(多发)｡心脏彩色多普勒超声:左心房增大,室间隔稍增厚,左心室收缩功能正常｡入院诊断:十二指肠溃疡并出血,中度失血性贫血,高血压病2 级,2 型糖尿病｡予以禁食,阿托伐他汀(20 mg,1 次/d)稳定斑块,抑酸护胃,加强补液扩容治疗,未予抗血小板聚集药物治疗｡患者2 月9 日出现嗜睡,构音不清,四肢乏力｡2 月9 日复查血常规:血红蛋白60 g/L,糖化血红蛋白10.6% (参考范围:3.6%～ 6.0%);糖类抗原19-9､甲胎蛋白､癌胚抗原正常｡2 月9 日头部MRI 示:扩散加权成像(DWI)提示BCPI(图1a)､脑桥边缘(图1b)及左侧桥臂急性脑梗死(图1c);磁共振血管成像示广泛脑动脉硬化,双侧大脑前动脉A1 段狭窄,双侧椎动脉､小脑上动脉､大脑后动脉节段性狭窄,基底动脉中段轻度狭窄(图1d)｡

2 月11 日因患者病情加重､新发脑梗死转入神经内科治疗,神经系统体格检查:昏睡,唤醒后不能言语,不能张口､伸舌,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射稍迟钝,双侧眼球活动正常,四肢肌力体格检查不能配合,粗测左侧肢体肌力0 级,右侧肢体肌力Ⅱ级,肌张力低,双侧Babinski 征(+),脑膜刺激征(-),余体格检查不能配合｡2 月11 日复查头部MRI 示:中脑大脑脚(图2a,2b)､脑桥(图2c)梗死较前加重,右侧大脑脚梗死较左侧严重(图2b),新发左侧小脑半球(图2c)及双侧胼胝体压部(图2d)梗死｡因意识障碍合并肺炎､发热,予以加用抗生素抗感染治疗｡复查血红蛋白60 g/L,于2 月12 日及13 日各输入红细胞悬液1 U 纠正贫血,继续口服阿托伐他汀钙20 mg/d 稳定斑块,静脉滴注依达拉奉(30 mg,2 次/d),余给予加强补液扩容､抗感染及营养支持治疗,配合康复锻炼,病情稳定后恢复胃管进食｡经治疗后患者病情逐渐改善,肺炎控制,体温正常,神志清醒,仍不能言语,四肢瘫痪｡多次复查血常规,血红蛋白在75～ 80 g/L之间,复查胃镜提示十二指肠球部溃疡(分期:急性期A1 期;内镜下Forrest 分级:Ⅲ级),慢性非萎缩性胃炎,无活动性出血,予以恢复氯吡格雷75 mg/d 抗血小板聚集治疗｡3 月1 日出院时,患者复查血红蛋白为82 g/L,意识清楚,不能言语,留置胃管,左侧上下肢肌力0 级,右上肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅰ级,双侧Babinski 征(+)｡监测血压在145 /80 mmHg左右,未予降血压治疗,继续服用氯吡格雷(75 mg,1 次/d)及阿托伐他汀(20 mg,1 次/d),二甲双胍(0.5 g,2 次/d)降血糖｡出院诊断:急性脑梗死(双侧大脑脚､脑桥､胼胝体压部､左侧小脑半球,大动脉粥样硬化型),十二指肠溃疡并出血,中度失血性贫血,高血压病2 级(很高危),2 型糖尿病,双肺炎性反应｡出院4 个月后随访,患者情况较出院时好转,已拔除胃管,可经口进食,生活仍不能自理｡言语欠清,左侧肢体肌力仍0 级,右侧肢体肌力Ⅳ - 级,改良Rankin 量表(mRS)评分4分｡

BCPI 是非常少见的脑梗死类型,BCPI 的主要临床表现为四肢瘫痪､闭锁综合征和意识水平下降^[3-5]｡BCPI在脑梗死患者中的比例尚不明确,有研究表明,其占缺血性卒中的0.21% ^[2]｡本例患者以间断排黑便起病,行胃镜检查明确为“十二指肠球部多发溃疡并出血”,随后出现四肢瘫痪及意识水平下降等神经系统症状｡头部磁共振检查提示双侧中脑大脑脚及脑桥边缘急性脑梗死,其BCPI 呈“米老鼠征”,磁共振血管成像显示,基底动脉中段及双侧椎动脉颅内段狭窄,双侧小脑上动脉及大脑后动脉起始段节段性狭窄｡2 d 后患者意识障碍加重时复查头部MRI 显示上述梗死范围较前扩大,考虑为梗死后水肿加重所致,且新出现了双侧胼胝体压部及左侧小脑半球梗死,双侧大脑脚及脑桥边缘由小脑上动脉及大脑后动脉起始段发出的穿支动脉供血,胼胝体压部由大脑后动脉终末分支供血,提示其梗死部位多位于缺少侧支循环的终末动脉供血区｡霍旭宁等^[2]报道18 例BCPI 患者,16 例存在基底动脉重度狭窄或闭塞,其余2 例存在椎动脉及大脑后动脉重度狭窄或闭塞,16 例患者病因分型为大动脉粥样硬化型,该研究认为其主要发病机制可能为低灌注｡Chen 等^[3]研究纳入的11 例BCPI 患者头颈部CT血管成像显示为椎动脉､基底动脉或大脑后动脉严重狭窄或闭塞,认为BCPI 可能与椎-基底动脉及其分支狭窄或闭塞引起的脑灌注不足有关｡结合本例患者有急性消化道出血病史,入院后血红蛋白66 g/L,存在中度贫血,接近重度;头部磁共振血管成像提示双侧椎-基底动脉多发局限性狭窄,其发病机制考虑为动脉粥样硬化所致双侧椎-基底动脉严重狭窄,加上来自后交通动脉的侧支循环不充分,由此引起小脑上动脉及大脑后动脉穿支动脉､终末分支动脉支配区血流灌注不足,且合并急性失血性贫血致血液中含氧量减少,引起急性双侧大脑脚､脑桥边缘及胼胝体压部梗死,复查新发左侧小脑半球梗死考虑为椎-基底动脉斑块脱落所致｡

BCPI 在磁共振上有特征性表现,外形酷似卡通画中的米老鼠耳朵,故称为“米老鼠征”^[6],Fu 等^[7]及张明杰等^[8]认为,BCPI 患者出现“米老鼠征”往往提示基底动脉､大脑后动脉有严重狭窄,并且缺乏来自后交通动脉的有效侧支循环｡也正因为此,BCPI 患者多数预后不佳,幸存者多遗留严重的四肢瘫痪和言语障碍^[1-5,7-8],提示“米老鼠征”与不良预后有关^[3-4]｡

BCPI 在影像学上需与可引起双侧大脑脚病变的其他疾病相鉴别,如沃勒变性､中毒性及代谢性脑病等｡Xu 等^[9]报道了2 例急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者,MRI 表现为双侧大脑脚异常,DWI 序列高信号｡曹树刚等^[10]报道2 例获得性肝脑变性患者,头部磁共振亦表现为双侧中脑大脑脚对称性异常信号｡通过相关病史及脑血管检查,可以与这些疾病相鉴别｡

近年来贫血与急性脑梗死的关系已成为卒中领域研究的热点之一｡龙玉群等^[11]对贫血与急性脑梗死患者预后的关系进行了研究,该研究共纳入59 例贫血合并脑梗死患者,其中轻度贫血32 例,中度贫血16 例,重度贫血11 例｡mRS评分≤2 分者纳入预后良好组,>2 分者纳入预后不良组,结果显示,轻度贫血者预后不良发生率[31.25% (10 /32)]明显低于中重度贫血者[59.26% (16 /27);χ2 = 4.661,P <0.05],提示贫血与急性脑梗死患者近期预后不良有关,贫血越严重,预后不良发生率越高｡血红蛋白作为血液中的关键携氧分子,可能决定着缺血半暗带的命运,影响神经功能的恢复,最终影响急性脑梗死患者的预后^[12]｡Ke 等^[13]通过对32 例成人急性脑梗死合并贫血患者临床资料进行回顾性分析发现,应用扩大血容量及纠正贫血(expanding blood volumeand correcting anemia,EBV/CA)方案患者(21 例),住院后7 d平均美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[(3.87 ±1.72)分比(5.61 ±1.82)分,P = 0.0425]和住院后14 d 平均NIHSS 评分[(3.11 ± 1.36)分比(4.08 ± 1.75)分,P =0.0412]均明显低于未应用EBV/CA 治疗的患者(11 例),住院后14 d 时应用EBV/CA 的患者的平均mRS 评分明显低于未应用EBV/CA的患者[(1.66 ±0.93)分比(2.07 ±1.02)分,P =0.0379]｡进一步分析发现,住院时患者的血清血红蛋白水平与NIHSS 评分呈显著负相关(r = - 0.4743,95% CI:- 0.7116～ - 0.1398;P = 0.0061),提示EBV/CA 是成人急性脑梗死合并贫血患者的有效治疗措施｡

贫血时血红蛋白含量减少,血液携氧能力降低,神经细胞能量供应不足,从而导致神经系统功能障碍,这种情况在缺少侧支循环的薄弱区如在血管终末分支､分水岭区尤为明显,因此,脑梗死合并贫血患者的梗死部位以分水岭区及终末动脉分布区域多见^[14-15]｡本例患者有双侧大脑脚､脑桥边缘及胼胝体压部梗死,均为缺少侧支循环的终末血管分支供血,与文献报道一致｡

急性BCPI 合并失血性贫血临床少见,对于合并严重贫血的急性脑梗死患者,除对症治疗及防治并发症外,需针对其贫血原因予以纠正贫血治疗｡本例患者胃镜检查示“十二指肠球部多发溃疡并出血”,其消化道出血的病因明确,但患者近1 年来每日服用氯吡格雷75 mg,可能也是本次消化道出血的一个诱因｡本例患者具有高血压病､糖尿病及长期吸烟等多个动脉粥样硬化的危险因素,椎-基底动脉系统存在普遍动脉硬化样改变,是构成本次发病的重要病理基础,脑梗死病因考虑以动脉粥样硬化为主,而急性消化道失血性贫血是脑梗死的诱发因素,并与患者不良预后有关｡本例患者起病后首次血红蛋白为66 g/L,属于中度贫血范围下限,接近于重度,虽及时给予输红细胞EBV/CA 治疗,但预后仍不佳,出院后4 个月随访仍遗留左侧肢体严重瘫痪,生活无法自理｡推测原因除了与其既往血管基础差,本次BCPI,尤以右侧大脑脚病灶较大,致锥体束损伤严重外,还与其急性上消化道出血及贫血程度重有关｡

关于他汀类药物的使用与胃肠道出血的关系目前尚无一致的结论｡Martinez 等^[16]研究认为,他汀类药物使用者发生胃肠道出血的风险升高,在治疗的第1 年尤其明显(1 年调整风险比为1.19,95% CI:1.15～ 1.23),而且高强度他汀类药物使用者的胃肠道出血发生率高于中等强度他汀类药物使用者[每1 000 例受试者年发生率分别为22.2%(95% CI:21.9～ 22.8)､21.5% (95% CI:21.3～ 21.8)]｡然而,Badillo 等^[17]在一项回顾性队列研究中将6 342 例非服用他汀类药物的患者与6 342 例服用他汀类药物的患者进行匹配,发现两组患者发生胃肠道出血的风险相似(OR =1.00,95% CI:0.91～1.11),提示他汀类药物的使用与胃肠道出血风险的增加或降低均无显著相关性｡本例患者脑梗死合并消化道出血,给予了阿托伐他汀(20 mg/d)治疗,随访4 个月无再发消化道出血,但仍需继续密切观察｡

综上所述,头部磁共振DWI 序列显示有“米老鼠征”的BCPI 往往提示椎-基底动脉系统有严重狭窄,患者预后可能不佳,多遗留严重肢体瘫痪及言语障碍,对于合并中重度贫血的急性脑梗死患者,需予以积极纠正贫血治疗｡