■ 前言
本期嘉介谈邀请南阳市中心医院温昌明、刘义锋教授，展示SacSpeed®球囊用于左侧大脑中动脉M2段球囊成形支架植入术一例，精彩不容错过。
患者基本信息
59岁，女性，
主诉：发现言语不利8小时。
简要病史
8小时前患者夜间起床后发现言语不利（发病前一天22:00点入睡时正常），伴有找词困难，无肢体无力、抽搐，无意识障碍等，当地医院行头颅CT考虑脑梗死，后转入我院治疗。
既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。
入院查体情况
BP：162/105mmHg，BMI：30.49kg/m2，神志清，言语欠流利。NIHSS评分：1分。
术前查体情况
头颅MRI-DWI
头颅MRA 提示左侧大脑中动脉M2重度狭窄
颈部MRA
初步诊断
1.急性脑梗死（Toast分型：大动脉粥样硬化型卒中）
2.左侧大脑中动脉M2段重度狭窄
3.高血压病2级 很高危组
4.高脂血症
1. 左侧颈总动脉及颈内动脉末端迂曲、病变部位远，对球囊扩张导管循踪性、通过性、到位性要求高，病变位于血管迂曲处，扩张时需缓慢加压，避免球囊出现滑动等情况，尝试选用国产SacSpeed®球囊扩张导管（2.0×15）；
2. 左侧大脑中动脉M2局限性重度狭窄，单纯球囊扩张效果可能差，SacSpeed®球囊扩张导管成形后植入支撑力较好的Wingspan（3.0×15）支架，必要时支架内后扩张；
3. 血管迂曲及Wingspan支架的选择对稳定、良好通路要求更高，同时中年女性患者容易出现血管痉挛，选择8F Guiding+5F 115中间导管组合，利用中间导管高到位支撑，提升手术的顺畅性和安全性。
SacSpeed®球囊扩张导管扩张后斑块回缩，残余狭窄较重，考虑SacSpeed®球囊扩张导管形态良好，Wingspan支架支撑力较好，决定释放支架后观察。
5F中间导管沿导丝和SacSpeed®球囊扩张导管平顺跟进至M1为推送支架做好准备。
3.0×15 Wingspan支架顺利到位，校准后精准释放，造影示：残余狭窄重，支架贴壁欠佳。
预扩张SacSpeed®球囊扩张导管再次应用，在进入支架前保持压力泵负压抽吸状态，SacSpeed®球囊扩张导管平滑、稳定进入支架内，定位准确后缓慢充盈扩张，投射下可见SacSpeed®球囊扩张导管形态连续完整，扩张良好。
SacSpeed®球囊扩张导管后扩张后观察5分钟，造影见支架内充盈缺损，提示急性血栓形成。替罗非班8ml动脉团注（5mg/100ml）后0.15 μg/（kg·min）静脉泵入30分钟后造影示血栓消失，支架轻度残余狭窄，血流通畅。
颅内动脉狭窄血管内治疗指征：谨慎选择患者进行血管内治疗是合理的。
术中支架内急性血栓形成：
（1）病理生理机制
①介入操作中常导致局部血管损伤，挤破粥样斑块，损伤血管内膜甚至中膜，暴露内皮下促凝结构，释放血管性假血友病因子(vWF)等黏连蛋白，致血小板黏附、聚集和激活，并释放血栓素A2(TXA2)、5-羟色胺、二磷酸腺苷(ADP)及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓。
②血小板活化后，可显著地加速凝血酶的生成，激活凝血系统。同时血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径。
③金属支架表面的阳离子电荷作用明显增加血小板的激活和血凝过程，从而增加血栓的形成。
（2）患者因素
术前抗血小板药物应用不足；基因多态性导致的阿司匹林和氯吡格雷无反应者；合并恶性肿瘤、肥胖等高凝状态；斑块负荷量大、溃疡斑块。
（3）支架置入相关因素
支架贴壁不良；支架扩张不全、扩张后夹层；支架过长；置入多个串联支架；支架置入术后残余狭窄。
处理：
1. 首先动脉内使用4-6ml替罗非班，同期静脉泵入，持续24h。
2. 如果血栓进展较快，急性次全闭塞/闭塞，可同时考虑微导丝弓背通过支架或球囊扩张以机械碎栓。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂具有使用后迅速起效的抗血小板聚集作用及停用后血小板功能快速恢复的特点，在防止血栓形成的同时未显著增加出血事件的发生风险，且研究认为替罗非班在非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）。
通路的建立：
通路建立，力求稳定，中间导管高到位，保证球囊、支架能够顺利通过虹吸弯，顺利到达病变部位，保证系统张力稳定，避免球囊扩张或支架释放时跳动，减少对管壁刺激。本例选择8F guiding+5F中间导管组合，中间导管直接到达左侧大脑中动脉M1段，为球囊和Wingspan支架提供了稳定、可靠的通路。
国产SacSpeed®球囊扩张导管：
一款快速交换的颅内专用球囊
型号丰富，选择充分。
温昌明
南阳市中心医院
刘义锋
南阳市中心医院
