三叉神经痛的发病机制尚未完全明确^［1］，目前依据有/无相应的肿瘤压迫和/或病毒感染等器质性病变分为继发性或原发性三叉神经痛。对于后者，发病机制有癫痫学说、神经脱髓鞘学说、血管压迫学说等假说^［2］，其中以 Jannetta 的“血管压迫学说”接受度最高^［3］，这也是开颅微血管减压术（microvascular decompression,MVD）的理论基础^［4］。对原发性三叉神经痛，特别是新发病例，治疗上应首选口服抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平等）进行保守治疗。当保守治疗无效或不能耐受药物的不良反应时，可实施微创介入治疗^［5］。临床上常用的微创治疗操作技术则以神经阻滞 、射频热凝术 、经皮微球囊压迫术（percutaneous microballoon compression, PMC或PBC）和MVD 最为常用，治疗机理是干扰或破坏三叉神经向中枢的传导功能或减轻血管对神经的压力（MVD）^［6］，治疗靶点集中在三叉神经出脑干以后的远中枢侧。除 MVD 的治疗靶点位于三叉神经半月节的近中枢端三叉神经根部外，其余治疗技术的靶点均为三叉神经半月节或更外周的神经干。本文对上述各种微创操作治疗技术进行多方位比较，评判各自的优点和不足，以供同行借鉴。 

神经阻滞技术是疼痛科的一项基本技术，一般通过向神经干周围注射局部麻醉药来阻滞神经纤维向中枢端传导电信号而阻断疼痛的产生。此时并没有破坏神经纤维结构的完整性，只是让神经纤维暂时失去功能。随着局部麻醉药物的扩散和吸收，有效浓度下降而失去镇痛效果，因而时效有限，只能用于临时镇痛或诊断性阻滞或治疗。为延长神经阻滞治疗的时效，引入了广义的神经阻滞概念，即用神经毁损药物^［7-8］（无水酒精、苯酚、酚甘油、亚甲蓝或阿霉素等）替代局部麻醉药向神经干周围注射，对神经纤维进行化学毁损，以达到长达数月甚至数年的镇痛效果。但神经阻滞技术，特别是使用化学毁损药物注射时，因其弥散广，可控性差，即使在影像学引导下操作也易殃及无关组织或非责任神经，因而只能用于三叉神经的外周支阻滞，治疗靶点宜选择相对表浅的眶上孔、眶下孔和颏孔。若将治疗靶点定位于近中枢的眶上裂、圆孔、卵圆孔，甚或定位于三叉神经半月节，极易扩散至颅内，风险极大。随着射频等其它微创技术的诞生，神经阻滞技术用于治疗三叉神经痛必将退出历史的舞台。 

射频治疗三叉神经痛的治疗靶点在三叉神经半月节或更外周的神经干，主要原理是通过干扰（脉冲射频）或阻断（射频热凝）三叉神经的电信号传导功能，从而减少外周刺激通过三叉神经向中枢传递来阻止三叉神经痛的发生。尽管目前多数学者均接受了三叉神经痛病因的“血管压迫学说”，认为MVD才是三叉神经痛的唯一对“因”治疗，而认为射频治疗并未涉及这一病因^［9-10］。但从临床效果看，射频治疗常可取得比MVD相近甚至更好的疗效^{［11‑12］}。因为疼痛的产生需要神经系统结构和功能的完整性，脉冲射频是通过干扰三叉神经传导功能，暂时或较长一段时期（数周或数月）内达到镇痛效果；射频热凝则直接破坏三叉神经解剖结构的完整性以达到长期（数年或数十年）的治疗效果^［13］，但后者不可避免地牺牲了三叉神经的感觉功能，造成该神经支配区的麻木，当对三叉神经第三支进行射频毁损后，还会造成咀嚼肌功能障碍。 

三叉神经痛的射频治疗，其经典技术为经卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝治疗。经典的穿刺路径为Hartel前外侧入路，至今已沿用百年。不管何种穿刺入路，只要射频治疗靶点为三叉神经半月节时，均因半月节内各支神经纤维有交织而难于实现对三叉神经各分支的高选择性治疗，而且穿刺针需进入颅内，相关的颅内感染和出血风险难于避免。为此，黄冰等将经典的射频治疗靶点由三叉神经半月节转移至三叉神经各分支出颅孔道（卵圆孔^［14］、圆孔^{［15‑16］}、眶上裂或眶上孔），实现了三叉神经痛的颅外非半月节射频治疗^{［17‑22］}，不但实现了对三叉神经各分支疼痛的高选择性治疗，而且理论上可完全避免经典半月节射频的颅内感染和出血的并发症，大大提高了治疗的安全性。因实施颅外非半月节射频治疗可实现高选择性分支治疗，无需担心损及非责任分支，术中亦无需患者保持清醒来配合术者测试判断是否波及非责任分支，因而颅外非半月节射频时可以在适量麻醉性镇痛药和丙泊酚等镇静下接受类似于“无痛人流”或“无痛胃肠镜”的舒适化医疗服务，从而实现无痛苦地接受治疗。

经皮穿刺微球囊压迫技术由上世纪80年代Mullan首先报道用于三叉神经痛的治疗^［23］。该技术初始是在全身麻醉状态下由C型臂X线引导下完成经皮卵圆孔穿刺操作，将球囊导管经穿刺套管送入Meckel腔，向球囊内注入0.5～0.8 ml造影剂，靠硬脑膜对球囊的束缚力（600～1000 kPa）将三叉神经半月节压迫在颞骨岩锥的三叉神经切迹上。以C型臂X线侧位像的球囊投影呈“梨形”作为判断位置正确的标准，压迫5～7min结束手术，即刻和5年有效率分别为85%和 50%^［9］。本世纪初，马逸^［24］将该技术引入我国，近十年才在我国临床推广应用开来。该技术的治疗靶点为三叉神经半月节，是对半月节的神经组织进行压迫损伤以阻断其传导功能，与射频毁损一样面临着术后三叉神经功能的部分或完全丧失，术后遗留三叉神经支配区的麻木（感觉减退）和咀嚼肌功能障碍^［25］。而且，对三叉神经各分支没有选择性，比较适合三叉神经多个分支疼痛的患者。治疗时球囊导管需进入颅内，甚至刺破Meckel囊壁进入Meckel囊内，破坏了中枢神经系统的蛛网膜屏障，这就为颅内感染埋下隐患，因而其疗效、治疗风险和并发症与三叉神经半月节射频热凝类似^［26］，耗材却比射频针更贵。但和MVD比，PMC对医疗资源的占用还是少得多，而且操作时间短（30min比150min），近期治疗效果与MVD相当^［27］，出现严重的致死性并发症风险小，较受神经外科医生欢迎。疼痛科医生因对穿刺操作比较熟练，也渐渐加入推广应用行列。 

以上技术均是以经皮穿刺为特点的微创介入治疗，对于治疗靶点为浅表的眶上孔、眶下孔、颏孔穿刺，用高频超声即可完成穿刺引导^［28］。但对于深在的卵圆孔和深在且隐蔽的圆孔穿刺，超声引导下完成较为困难。因此，经典的射频治疗技术和PMC均是在C型臂X线机或O型臂机、DSA 等X线影像引导下完成穿刺，但因影像模糊而不精准，而且是将立体形状变为平面投影 ，远不及计算机断层扫描（CT），因后者起始为二维断层平面，还可行三维重建 ，不仅空间立体感强 ，精准度高（可精确到mm级）、还可辅助设计穿刺路径并测量进针角度和深度，使穿刺操作更为精准便捷^{［17‑22］}，减少穿刺调针的次数，从而有效地降低出血、感染、损伤周围毗邻结构的风险，因而成为目前引导穿刺三叉神经各出颅孔道的最佳选择。若用于引导PMC操作，还可凭三维重建直接看到球囊导管和充盈球囊的位置与形状，无需再关注所谓C型臂X线下的“梨形”投影，可改由局部麻醉下清醒镇静镇痛监护操作，更可凭患者的疼痛区感觉减退（麻木）和疼痛消失主诉作为手术结束标准，进一步提高PMC的有效率。 

MVD的理论依据是三叉神经痛的微血管压迫学说，治疗靶点为解除三叉神经位于颅后窝的根部受到伴行血管的压迫。因而术前必须有影像学检查确认有产生相应压迫的责任血管^［29］。与其它前几种技术的治疗机理不同，并非破坏三叉神经的传导功能，只是通过将压迫三叉神经根部的责任血管用Teflon棉絮垫开，减轻血管对神经的压力。在某种意义上讲，MVD的确是“对因”治疗，而且可有效保留三叉神经的感觉和运动功能^［9‑10］。但MVD为侵袭性开颅手术，术中需打开颅骨、硬脑膜和软脑膜，放空颅后窝脑脊液，还需借助显微镜或神经内镜对压迫三叉神经根的小血管进行仔细分离和垫隔，术中出血、邻近颅神经牵拉损伤、术后感染、脑梗塞、脑脊液漏等相关并发症风险高，文献报道 MVD相关死亡率达 0.2%～1%^{［30‑31］}。手术资质仅限于受过严格训练的神经外科医生，疼痛科医生一般很难开展。

由上述可见，三叉神经痛的常用治疗操作技术除MVD被认为是保留神经功能的对因治疗外，其它几种技术均是通过干扰或破坏三叉神经的传导功能来实现的。各治疗技术的适应证、治疗靶点、治疗性质、风险和医疗资源占用度均不相同（见表 1），临床医生应掌握多种治疗技术，以便针对不同患者的具体情况灵活选用。

表 1 三叉神经痛的常用治疗技术比较

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 

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（收稿日期：2020‑01‑08） 

（本文编辑：吴振华）

黄冰 主任医师

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）疼痛科主任，主任医师，教授，硕导，浙江省151第二层次人才

专职从事疼痛诊疗十余年，先后研发、开展了CT引导下“双针会师法腹腔神经丛阻滞”、“选择性脊神经背根节射频热凝”、“胸、腰交感神经调制”、“颈、腰椎椎间盘突出靶点射频”、“鞘内吗啡泵植入”、“经皮颧弓下入路圆孔穿刺射频”、“茎乳孔射频治疗面肌痉挛“等疼痛治疗技术，在三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后神经痛、晚期癌痛、盘源性颈肩腰腿痛以及雷诺氏症、多汗症、肢体冷感症的诊疗上有较为丰富的临床经验

发表学术论文181篇，其中SCI论文13篇，中华系列79篇

获浙江省政府科技进步二、三等奖5项，市、厅级一、二、三等奖19项