患者男，69岁，因反复头晕2年，加重1周入院。既往高血压病，冠脉支架术后，肾动脉支架术后。患者2年前体检发现双侧颈内动脉狭窄，双侧狭窄程度约80%，因无明显症状拒绝进一步诊治，期间规律服用抗血小板，他汀等药物。近期感头晕明显，发作频繁来诊。
门诊彩超提示右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄，狭窄程度达到85%。
MRA示右侧颈内动脉，右侧大脑中动脉狭窄，局部闭塞可能。
2年前CTA示双侧颈内动脉狭窄，右侧锁骨下动脉狭窄，右椎动脉起始部狭窄。
2年前头MRA示颅内未见异常。
诊断
1、缺血性脑血管病
2、双侧颈内动脉重度狭窄
3、右侧锁骨下动脉狭窄
4、右侧椎动脉狭窄
5、高血压病3级
诊疗思路
患者双侧颈内动脉狭窄明确，虽然患者规律服用抗血小板药物，他汀稳定斑块等治疗，但MRA表现提示血管狭窄进一步加重，且开始出现缺血症状，因此具备进一步行脑血管造影，评估血管功能，必要时介入治疗。
DSA示右侧颈内动脉窦部次全闭塞，颅内显影缓慢。
DSA示右侧颈内动脉窦部次全闭塞，颅内显影缓慢。
DSA示右侧颈内动脉窦部次全闭塞，颅内显影缓慢。
DSA示左颈内动脉重度狭窄。
DSA示左侧前交通向右侧半球代偿供血。
DSA示右侧椎动脉起始部中度狭窄。
DSA示右侧后交通少量代偿右侧半球血供。
治疗策略
1、右侧颈内动脉次全闭塞，颅内段血管塌陷，孤立大脑中动脉，若先期开通右侧颈动脉，存在过度灌注导致出血风险；
2、左侧颈内动脉狭窄，左向右代偿，若先期开通左侧颈动脉可保障双侧半球血供，较为安全；但也存在支架后出现窦反射可能导致右侧半球缺血发作；
3、右侧椎动脉中度狭窄，暂无介入治疗指征；
4、综上，术者决定一期先行左侧颈动脉支架植入术，同期行右侧颈动脉次全闭塞小球囊单纯扩张术，2-3周后视右侧颈内动脉颅内段血管情况，二期行右颈动脉支架植入术。
一期先行左侧颈动脉支架植入术。
术后可见左向右代偿较术前明显增加。
右侧颈动脉行2.5/20球囊单纯扩张。
术后患者血压维持在140/80mmHg，患者无不适主诉，未出现高灌注及缺血症状，术后3天病情稳定出院。
3周后患者依嘱回院行右侧颈动脉支架植入术。
DSA示右侧颈动脉窦部狭窄，远端血管修复良好。
DSA示右侧颈动脉颅内段血管修复良好。
DSA示左侧颈动脉支架位置形态良好。
DSA示前交通未再开放。
至此，患者一期左侧支架及右侧单纯球囊扩张目的达成，此次只需行右颈动脉支架植入术即可。
DSA示右侧颈动脉支架植入后狭窄完全解除，颅内血供好。
术后患者无不适主诉，自觉头清眼明，血压稳定，术后3天顺利出院。
术者小结
双侧颈动脉狭窄是临床常见问题，但如何安全有效处理，需要依据患者血管代偿情况具体分析，个体化制定治疗策略。本例患者术者采取了分期分次的治疗策略，安全完成手术，有一定的借鉴经验。
苏凡凡
苏凡凡，解放军第967医院神经介入科主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。
