【编者按】三叉神经痛是好发于中老年的常见头面痛疾病。除口服药保守治疗外，射频（RF）、球囊压迫(PBC)和开颅微血管减压(MVD)是常用的三种有效的外科治疗手段。经典的三叉神经射频治疗是经卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频消融（RFA）。然而，半月神经节位于颅中窝，虽为脑组织外的结构，但位于颅腔内。穿刺针必须进入颅中窝才能到达半月神经节，因此难以规避因穿刺损伤颅内血管而导致颅内出血和颅内感染的风险。本团队尝试将射频治疗靶点由颅内半月神经节外移至三叉神经各分支出颅孔道（卵圆孔、圆孔、眶上孔）内的神经干，不但避免了传统颅内半月节射频的相关风险，而且实现了对三叉神经分支疼痛的高选择性治疗。本文为卵圆孔射频治疗三叉神经下颌支疼痛的前瞻性临床研究，发表于II区杂志《Pain Physician》（2021；24:e425-e432，ISSN 2150-1149，现摘译供同行参考。
作者：林慧丹1曹刚1金冠军1杨赵栋1黄长顺1邵景汉1姚明2黄冰2
1宁波市第一医院，中国浙江省宁波市；2嘉兴学院附属医院疼痛科，中国浙江省嘉兴市
摘 要
背景：
经卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频消融（RFA）仍然是原发性三叉神经痛（TN）的经典治疗方法之一。然而，半月神经节位于颅中窝。虽然是脑组织外的结构，但穿刺针必须进入颅内才能到达半月神经节，因此难以完全避免因穿刺损伤颅内血管而导致颅内出血和感染的风险。三叉神经下颌支疼痛患者是否可以通过其出颅孔道（卵圆孔）出口在颅外非半月神经节部位进行RFA尚不清楚。
方法：
纳入107例原发性三叉神经下颌支疼痛患者，通过CT 引导下经皮卵圆孔穿刺射频热凝术进行治疗，穿刺目标为卵圆孔内口横径的中点。如果能检测到下颌神经支配区的刺痛感，则在静脉麻醉下进行射频热凝（90℃，120秒）。我们调查了倾斜角度、穿刺角度和深度、穿刺手术时间、术中并发症以及手术后的短期和长期疗效。
结果：
104例患者经射频热凝治疗后患侧三叉神经下颌支支配区疼痛完全缓解。第二次射频治疗后治愈2例。除术中面部血肿21例外，均未发生颅内出血及感染等并发症。随访12-24个月后，9例患者复发，并再次行颅外射频治疗后仍有效。
局限性：
应建立对照组，并在未来的工作中收集更多的临床数据。
结论：
颅外非半月神经节射频治疗三叉神经痛可取得满意疗效，同时提高射频治疗的安全性。
关键词:
三叉神经痛,卵圆孔,射频热凝
原发性三叉神经痛(TN) 通常被描述为一种由于无痛的面部运动或刺激，例如说话、刷牙、洗脸、吃饭或类似的日常活动引起的以反复电击或剧烈放射痛为特征的一种疾病(1-3)。口服抗癫痫药是TN最常用的保守治疗方法。但如果这种治疗方法无效或不能耐受，则需使用外科手术治疗，例如开颅微血管减压术(4)、 球囊压迫术(5)、半月神经节射频治疗(6)和伽玛刀等(7)。这些侵入性方法具有不同的适应症、禁忌症以及优缺点。经卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频消融（RFA）仍然是原发性三叉神经痛（TN）的经典治疗方法之一。(8-10)。然而，半月神经节深在颅中窝，虽然是脑组织外的结构，但穿刺针必须进入颅内才能到达半月神经节，因此难以完全避免因穿刺损伤颅内血管而导致颅内出血和感染的风险。在我们之前的临床研究中，我们发现对于三叉神经上颌支疼痛的患者，经三叉神经上颌支出颅孔洞——圆孔的RFA治疗获得了满意的疗效(11-13)。然而， 对于三叉神经下颌支疼痛的患者，通过颅腔通道（卵圆孔）出口在颅外非半月神经节部位进行射频热凝治疗的可行性仍然不确定。 因此，我们研究了通过卵圆孔出口在颅外非半月神经节部位进行射频热凝治疗三叉神经下颌支疼痛的效果。
方法
1.
临床研究
我们于2016年1月至2017年12月共收治了107例疗三叉神经下颌支疼痛的患者。本研究按照赫尔辛基宣言进行，并经嘉兴学院附属医院伦理委员会批准，所有病例均在同一机构进行。根据国际头痛学会指南确诊为原发性三叉神经痛，排除了三叉神经痛的潜在继发性原因。107例患者中，男性50例，女性57例，平均年龄68.22±10.99岁（范围：38-88岁），病程7～39个月，平均25±14个月。疼痛视觉模拟评分（VAS）为5-9分， 平均7.5±1.2分。详见表1。
表1.患者基本特征。
2.
CT引导下卵圆孔穿颅外非半月节RFA方法
所需设备有射频穿刺针、射频电极、手术相关药品、监护仪和急救设备。所用射频治疗仪型号是Baylis(REFPMG230,Baylis,Canada)。患者术前禁食4-6小时，开放静脉后送至计算机断层扫描(CT)室。
核对患者信息后，嘱其仰卧于CT手术台上，肩下垫薄枕头，保持头部稍后仰，眼睛、颈部和胸部都覆盖着辐射防护罩。固定鼻导管吸氧，在患侧放置CT定位格，用宽胶带将头部固定在CT台的头架上(图1)。通过CT扫描患者头部的横向定位图像后，使用半冠状面进行3mm层厚扫描。扫描框范围下与外耳孔一下牙床上缘连线重合，上至颧弓下缘(扫描框底边与冠状面的夹角即为CT机架倾斜角度)(图2)。回放所得图像，将卵圆孔横径最大的CT层确定为穿刺层，以卵圆孔内孔横径的中点为穿刺目标，然后从目标点对着下颌冠状突到皮肤表面画一条直线，将外标记定为穿刺点，穿刺点到目标点的线长为穿刺深度，线段与矢状面夹角为穿刺角度(图3)。设定穿刺路径后，记录CT倾斜角度、穿刺角度和深度。穿刺点局部麻醉后将裸露端为5mm的7号射频针使用定位穿刺导向器(13)按照设计的穿刺路径到达靶点(图4)。拔出射频针芯，插入匹配电极，并分别予高频、低频(50Hz、2Hz)电流进行感觉和运动刺激测试。如果0.1-0.5mA电流能诱发出下颌区麻刺感和下颌节律性抽动，则静脉注射丙泊酚(1-2mg/kg),并在患者入睡后予90°C连续射频120秒。如果0.5mA电流没有引起刺痛感和下颌区节律性抽动，则适当调整穿刺针位置直到结果令人满意。待患者苏醒后针刺下颌原疼痛区域皮肤测试痛感，若该区域感觉麻木，针刺无痛感即拔出射频针，治疗结束。若不麻木，调整针尖位置后再次射频。若患者卵圆孔水平横径大于8mm，则行卵圆孔双针双极射频治疗(图5、图6)。
治疗期间严密监测患者生命体征并用鼻导管给氧。如果患者血压升高超过基线值的20%，根据血压监测情况，静脉注射乌拉地尔(12.5mg),如果心率下降到50次/分钟，则静脉注射阿托品(0.3-0.75mg),并酌情重复以维持血流动力学稳定。记录穿刺手术时间(从穿刺点局部麻醉到靶点的时间)。如果手术过程中穿刺部位出现血肿，则加压止血并术后冷敷数小时。记录术后即刻疗效，并通过每月一次的电话随访评估远期效果(患者疼痛完全消失并出现治疗侧下颌神经支配区的麻木感为有效，否则认为无效;若术后第1个月有效，在以后的随访期再次出现原下颌区的疼痛，则认为疼痛复发。
图1患者仰卧位于CT手术台上，鼻导管输氧。在肩膀下放置一个枕头，患者的头部被宽胶带固定，以防止无意识的动作。一个定位网格被放置在患侧的脸颊上。
图2:扫描框的倾斜角度与外耳道和下颌骨的连线平行
图3:路线设计、穿刺角度和穿刺距离。线1：从卵圆孔的中间到皮肤进入点，计算穿刺深度(距离：7.37 cm)和穿刺角度(线1与矢状面夹角：13度)。
图4:按照穿刺靶点设计路径(针尖不应越过卵圆孔内口)
图5:卵圆孔横径大于8mm (8.86 mm)，采用双针双极射频穿刺路径
图6:大卵圆孔双针双极射频穿刺成功的代表图像
3.
统计方法
数据表示为平均值±标准偏差(x±s)，使用GraphPad Prism 6 软件包(GraphPad软件，圣地亚哥，美国）进行统计分析，t检验用于分析统性计差异，其中P<0.05 被认为具有统计学意义。
结果
在CT引导下，107例患者都将射频穿刺针准确穿刺至卵圆孔内口水平横径中点，其中83例患者予0.1～0.5 mA电流即诱发下颌刺痛和抽动，15例患者调整针尖位置后效果满意。其余9例患者卵圆孔水平直径大于8mm，因此使用了双针双极射频。对于18 根针中的每根针都可以通过低于0.5 mA的电流刺激来诱发患侧下颌区疼痛和抽动。
所有患者射频热凝参数均为90°C120s。射频热凝后104例患者下颌支支配区疼痛完全消失，针刺该区域感觉减退；2例患者耳前颞区残存疼痛；1例患者舌尖侧面遗留残余痛，再次射频后治愈。除术中面部血肿21例外，均发生出血和感染。随访12-24个月，复发9例，两组均有复发：单针治疗8例，双针治疗1例，服用普瑞巴林数周后，5例卵圆孔直径≥6mm复发者行双针辅助治疗，其余卵圆孔直径<6mm者行单针治疗。所有这些患者接受再次颅外射频治疗后疼痛消失。（复发和治疗的时间表见表2）。
病例1、3、5、7和病例9分别进行了第二次手术，双针用于卵圆孔直径≥6mm。其余病例采用单针进行第二次手术，因为卵圆孔直径<6mm。机架倾斜角（穿刺针与冠状面夹角）和穿刺角度（穿刺针与矢状面的夹角）分别为18.2±7.6°和15.9±4.6°，平均穿刺深度为63.48±11.7mm，平均穿刺手术时间为13.6±5.7 min。23例患者在穿刺手术中血压升高至基线值以上,20%的患者射频期间心率降至50次/分，静脉注射阿托品后恢复正常。术中所有患者均给予鼻导管吸氧，7例患者注射丙泊酚后SpO2降至90%以下，托下颌后展后恢复正常，未使用高压面罩辅助通气。
表2.复发和治疗的时间表。
讨论
目前对三叉神经痛有很多临床干预措施。根据有无相应病变分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。口服抗癫痫药物通常是原发性三叉神经痛的首选治疗，而继发性三叉神经痛一般针对原发病进行治疗。但原发性三叉神经疼痛当保守治疗无效或因副作用难以忍受时，就会考虑手术治疗。(15-18)。RFA具有创伤小、效率高、适应性广等优点，因此，三叉神经半月节射频热凝术成为治疗原发性三叉神经痛的主要方法之一。但由于三叉神经节是颅内结构，三叉神经节射频时穿刺针必须进入颅内才能完成手术，存在颅内感染、出血等严重并发症的风险。我们之前的研究发现，如果三叉神经上颌支疼痛患者的射频靶点从颅内半月神经节转移到颅外圆孔（FR），也可以获得满意的效果（10,19-21）。
在目前的研究中，我们已成功地将传统的射频靶点从半月神经节转移到三叉神经各分支的出颅孔道出口。在本研究中，以卵圆孔为治疗靶点的107例三叉神经下颌支疼痛患者经90°C120s射频热凝治疗一次后97．2％(104例)的患者疼痛完全消失，而且2年内复发率也仅为8．4l％(9／107)；仅19．6％(21／107)的患者出现了面部血肿，取得了满意的临床效果。我们的发现表明颅外非半月神经节射频热凝是一种高度选择性治疗三叉神经分支的方法。对于眼支、上颌支和下颌支疼痛，分别以眶上孔(22)、圆孔和卵圆孔为穿刺靶点。如果同时发生多支神经痛，可以结合多个靶点治疗三叉神经各支而不进入颅骨。因此，颅外非半月神经节射频治疗是三叉神经痛射频治疗的一种发展，因为它避免了半月神经节RFA引起的颅内出血或颅内感染等严重并发症的发生(23,24)。
该技术治疗三叉神经下颌支疼痛时与传统经卵圆孔穿刺半月节射频治疗最大的区别在于穿刺操作时穿刺针尖抵达卵圆孔内口即停止进针，即刻进行高、低频电刺激测试确认，只有在0.5 mA以下电流诱发下颌针刺感和抽动时，才会进行射频热凝。传统的三叉神经半月结节射频热凝方法需要穿刺针越过卵圆孔内口5 - 10 mm(见图7)，直到到达半月神经节，然后进行电生理测试和射频消融。
图7：传统三叉神经节射频的代表图像。射频针越过卵圆孔内口的距离约为0.78 cm
本研究另一个区别是射频的温度和时间参数。在传统射频治疗中，针尖位于半月神经节，其中神经元和神经纤维交织在一起。为了防止对半月神经节的非责任分支造成损害，将温度从55℃逐步加热到75℃。初始温度为55℃，每5℃作为一个台阶持续30秒，共4 - 6步，持续2 - 3分钟(25-28)。温度的逐步升高避免了三叉神经半月节的非责任分支的损伤，毕竟，神经纤维在半月神经节是缠绕的非常紧密的。阶梯式加热的优点是可以检测射频时患者非责任支神经支配区域的感觉变化，一旦发现非责任分支受到影响，可及时调整针尖位置，避免对非责任分支造成进一步损害。在此期间，有必要与患者沟通，确认非责任分支无损伤。然而，如果采用高选择性颅外非半月神经节射频热凝，则无需担心损伤非责任分支，因此不需要逐步加热。近年来，我们团队共开展颅外非半月神经节射频消融手术500余例，均直接使用在90℃ 120S标准射频，并未观察到眼部并发症(10、12、20 - 24)。而在传统半月神经节射频中，当温度高于90℃时，面部麻木和眼部并发症发生率很高(29)。
在传统的射频中，由于不能使用静脉麻醉，患者会感到剧烈疼痛。当我们实施颅外非半月神经节射频时，射频针尖在卵圆孔内进行高选择性颅外非半月神经节射频，可避免非责任分支的损伤，因此可以直接在静脉麻醉下进行射频治疗，提高了患者的治疗体验，向舒适化医疗迈进了一步。
本研究穿刺操作是在CT引导下进行的。根据本研究设计的穿刺路径，进针方向与矢状面、冠状面的夹角分别为15.9±4.6°和 18.2 ± 7.6°； 平均穿刺深度为 63.48 ± 11.7mm，穿刺点位置与Hartel 入路相似。由于穿刺前用工具尺测量了穿刺方向和深度，因此操作不耗时（平均穿刺时间为13.6±5.7分）。而且，因为穿刺针 不进入颅内，不会因穿刺损伤颅内血管而引起颅内出血。
然而，患者在穿刺过程中可能会因为焦虑而血压升高。由于患者多为老年人(平均年龄68.22±10.99岁)，术中应密切监测并吸氧(19)，以防止发生严重脑血管并发(20)。
本研究的局限性在于没有传统半月神经节射频的对照组。由于我们的射频是在颅外进行，只影响三叉神经的责任支，没有引起任何颅内血肿或非责任支的损伤。由于传统射频消融术存在颅内血肿的潜在风险，故未将其作为对照治疗。
总之，通过将靶点从半月神经节转移到下颌神经出口（卵圆孔），可以实现原发性三叉神经下颌支疼痛的射频热凝治疗。这样，颅内出血或感染的风险就会降低，原发性三叉神经痛射频治疗的安全性就会提高。我们目前的研究表明颅外非半月神经节射频热凝术在原发性三叉神经痛的治疗中具有优势。
参考文献（略）
作者简介
林慧丹 副主任医师 硕士
宁波市第一医院疼痛科副主任
浙江省医学会疼痛分会青委副主委
中国女医师协会青委副主委
浙江省医学会疼痛分会微创学组秘书
中国软组织疼痛学会脊柱内镜技术专委会委员
中国女医师协会疼痛分会盆腔相关痛学组委员兼秘书
中国冲击波专业委员会青年委员
浙江省中西医结合学会疼痛分会青年委员
宁波市医学会疼痛学分会委员兼秘书
对颈肩腰腿痛、关节痛、神经痛、癌痛等有着丰富的临床经验，擅长颈腰椎间盘突出症的微创手术，专攻三叉神经痛、带状疱疹后遗症、手汗症、面肌痉挛、慢性盆腔痛、肩周炎及顽固性癌痛的微创介入治疗。
黄冰 主任医师
嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）
嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）疼痛科主任，主任医师，教授，硕导，浙江省151第二层次人才
专职从事疼痛诊疗十余年，先后研发、开展了CT引导下“双针会师法腹腔神经丛阻滞”、“选择性脊神经背根节射频热凝”、“胸、腰交感神经调制”、“颈、腰椎椎间盘突出靶点射频”、“鞘内吗啡泵植入”、“经皮颧弓下入路圆孔穿刺射频”、“茎乳孔射频治疗面肌痉挛“等疼痛治疗技术，在三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后神经痛、晚期癌痛、盘源性颈肩腰腿痛以及雷诺氏症、多汗症、肢体冷感症的诊疗上有较为丰富的临床经验
发表学术论文181篇，其中SCI论文13篇，中华系列79篇
获浙江省政府科技进步二、三等奖5项，市、厅级一、二、三等奖19项
