微创®神通是一家专注于神经介入业务的高端医疗器械企业，掌握脑血管医疗器械关键设计制造技术，运用精尖技术开发创新产品，为脑血管病患者提供精准、安全、有效的医疗方案，致力于成为“脑卒中全解医疗方案提供者”。
为共同展望神经介入领域术式与器械的新发展、新趋势，微创®神通特创「“术”说卒中」专栏，致力于向神经介入医生分享脑血管疾病微创®神通解决方案的经典病例、经验技巧及临床数据等资讯。
椎基底动脉冗长扩张症是一种少见且病因不清的椎基底动脉壁受累的疾病，动脉延长扩张继发血栓形成、微栓塞和邻近脑组织受压，多起病隐匿，有进行性加重趋势。现在我国自主研发的Tubridge®密网支架打破了进口密网支架的垄断局面，为这类疾病提供了一种有效手段，而不是早期发现后的束手无策。对于这一类迂曲扩张、病变很长的复杂的颅内动脉瘤，国产Tubridge®支架表现出了优异的性能。镍钛合金的材质有很好的顺应性、贴壁性、自弹性和抗扭折性，更能够适应极度迂曲且直径落差较大的血管。在型号上，其直径最大至6.5mm，长度最长达45mm，是目前国内市场同类产品中拥有最大直径、长度规格的血流导向装置，对于治疗血管直径粗大且冗长的病变有其天然优势，可与复杂动脉瘤正面硬刚。
病例一
01
患者男性，39岁。
主诉：头痛左手麻木3年，加重伴视物重影3月。
既往史：3年前当地头颅MRI扫描未报异常。
02
2017年当地透露MRI扫描未报异常，现在看来右侧延髓区已经出现异常血管影，红色箭头所见脑干受压不明显。（见下图）
1年后病情进展，再复查头颅MRI可见椎动脉扩张明显加重，脑干受压。（见下图）
（2017年MRI脑干受压不明显，见红色箭头。2018年MRI椎基底动脉进一步扩张，脑干轻度受压，见蓝色箭头）。
进一步检查MRA、CTA可见椎基底动脉扩张，脑干受压，静态的影像给我们感觉，处理右侧椎动脉即可得到治疗。
患者带来2018年造影的影像资料，没有光盘看不到动态过程。但胶片可以看到迂曲扩张的右侧椎基底动脉。特别是左侧椎动脉与右侧椎动脉汇合的角度，是直接冲向新生动脉瘤腔。可与预见冲击发生的位置，动脉瘤会继续生长。
弓上CTA看到双侧发育良好的椎动脉给进一步治疗提供了不错的路径选择。
2020年来我院CT检查，果然冲击仍然在继续，动脉瘤没有停止生长，脑干受压进一步加重。患者治疗意愿强烈。
（2020年CT可见，椎基底动脉高密度，扩张明显，脑干受压）。
03
治疗方案：
1.开颅手术，右侧椎动脉小脑后下动脉段至动脉瘤段孤立，保留右侧小脑后下动脉，保留对侧椎动脉供血。
2.介入治疗：A计划：右侧椎动脉两枚密网支架桥接，重建血流。B计划：弹簧圈闭塞右侧椎动脉及动脉瘤。
在我院造影发现，右侧椎基底动脉冗长扩张伴椎动脉末端动脉瘤形成。左侧椎动脉造影，大部分造影剂进入动脉瘤腔，向基底动脉的血流进一步减少。
右椎动脉影像也可以看到血流在扩张的血管内瘀滞，扩张及动脉瘤形成较2年前加重不少。
再看之前的治疗方案，已难以实施。病变已累及双侧椎动脉和基底动脉下1/3，开颅治疗难度急剧增高。右侧椎动脉桥接密网支架也比以前有难度。即使桥接成功，在对侧椎动脉的血流冲击下也难以保证治疗效果。只能是C计划：左侧椎动脉放密网支架减缓冲击，保证椎基底动脉供血，右侧椎动脉动脉瘤腔内放弹簧圈闭塞，同时可能保住右侧小脑后下动脉。
04
治疗过程并不复杂，经左椎到基底动脉释放Tubridge®支架，我们选择了一枚4.5mm×30mm的支架进行释放，释放过程很顺利，由于是两根编织丝全程显影，可以清楚看到支架头端、通体，尾端打开贴壁完全。释放后可见左椎向瘤腔内冲击略有减少，可见因为方向指引冲击力度很大，金属覆盖率这么高的密网支架都阻止不了。
左侧支架释放后，经右椎进行动脉瘤填塞，大圈填塞，因为动脉瘤流入道的扩张，需要数枚大圈成篮，避免小脑后下动脉受到影响。
填塞未能绝对致密，所以术后造影基底动脉仍有少量血流进入。
05
术后右侧小脑后下动脉保存良好。
弹簧圈填塞后，左椎造影可见向瘤腔内冲击血流消失，向基底动脉供血恢复正常。
06
椎基底动脉冗长扩张症是一种少见且病因不清的椎基底动脉壁受累的疾病，动脉延长扩张继发血栓形成、微栓塞和邻近脑组织受压，多起病隐匿，有进行性加重趋势。尚无有效治疗方案。早期遇到此类疾病，大都给予控制血压、抗血小板、随访观察治疗。因为手术治疗风险大，而早期患者往往没有严重表现，而不愿意接受手术风险。从这例患者来看，3年期间病情进展迅速，如果早期治疗因脑干受压较轻，手术费用，手术方式可选择更多，效果也可能更好。
现在我国自主研发的Tubridge®支架打破了进口密网支架的垄断局面，为这类疾病提供了一种有效手段，而不是早期发现后的束手无策。当然风险与获益，很多事后才能评判。对影像的分析，特别是血流动力的预计，对病情进展的判断也为治疗提供依据。无论怎样，我们手中又增加了一样利器，如何使用好才是关键。
病例二
01
患者男性，42岁。
主诉：两天前突发剧烈头痛。
既往史：2015年因左侧肢体麻木，检查发现大脑中动脉扩张，未进一步治疗。
查体：入院神经系统查体未见阳性体征。
02
两天前突发剧烈头痛，CT可见大脑中动脉走区出血。
CTA检查大脑中动脉扩张较1年前明显加重。
03
诊断及治疗方案：
造影证实右侧大脑中动脉扩张，已经形成蛇形动脉瘤伴出血。
第一个就想到了血流导向装置治疗，但病变长，血管有分支，而且有出血表现。术前、术中、术后抗血小板治疗，支架后动脉瘤不能即刻闭塞，术后出血风险会不会增加？
第二套方案孤立动脉瘤，颅内外血管重建，开放式手术费用低，高流量搭桥，吻合口有分支血管，手术难度也不小。
复查CT影像可见出血比较局限，围绕在M1段病变血管，出血并没有进入蛛网膜下腔，应该是血管壁间血肿。这个现象为密网孔支架治疗提供了底气。
04
手术过程很顺利，微导丝塑J型小心探查通过病变。
Tubridge®3.5mm×35mm，第一枚支架尾端脱离微导管后迅速短缩。
第二枚Tubridge®4.5mm×45mm，尾端仍未能达到正常血管。
第三枚Tubridge®5.0mm×35mm，终于桥接成功。
05
术后即刻影像，血流导向作用已经明显，向前血流增多，但蛇形动脉瘤内仍有造影剂充盈。桥接处主体有三枚金属覆盖率约35%的Tubridge®植入，总体金属覆盖率可达60%以上，网孔率应该也有加强。等待随访结果。
以上两例患者电话随访均正常，等待造影随访结果。第一例病人我们采取了对侧植入Tubridge®治疗，如果说是取巧，那么第二例则是国产密网支架直接面对挑战进行桥接治疗。对于这一类迂曲扩张，复杂的颅内动脉瘤密网孔支架为我们提供了新的治疗策略和思路。国产Tubridge®支架在治疗此类病变中也表现出了优异的性能，可与复杂动脉瘤正面硬刚。
术者介绍
郭庆东
空军军医大学西京医院
神经外科副教授、副主任医师，硕士生导师。
曾在第二军医大学长海医院学习脑血管病的神经介入治疗。主要从事脑血管病的介入治疗工作，特别是对脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘及缺血性脑血管疾病等介入治疗有较深入的研究。对中枢神经系统常见疾病的临床与基础也有一定的研究，能运用显微神经外科、神经导航等现代微创技术对中枢神经系统常见疾病进行手术治疗。发表论文30余篇，以第一或通讯作者发表SCI论文5篇，主编专著1部，主持国科金3项，陕西省科学技术研究发展计划项目1项。获中华医学科技奖一等奖1项，荣立三等功1次。任中国医师协会神经介入专业委员会委员、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会委员、陕西省医师协会神经介入专业委员会副主委、陕西省医师协会神经外科医师分会委员。
刘伟
空军军医大学西京医院
副主任医师。
2008年至今在西京医院神经外科工作，2016年获中国神经外科专科医师资格，对神经肿瘤，神经系统重症疾病诊疗有一定经验，主要从事脑血管疾病介入治疗研究，任陕西省神经介入委员会委员，2018年获“涂通今优秀论文奖”，发表中文核心期刊论文10余篇，第一作者SCI收录3篇，参编专著2部，发明专利1项。
