【中国声音】清醒CT引导下经皮茎乳孔穿刺面神经射频消融治疗面肌痉挛 - 脑医汇 - 神外资讯

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2021年08月12日发布 | 6625阅读

【中国声音】清醒CT引导下经皮茎乳孔穿刺面神经射频消融治疗面肌痉挛

黄兵

浙江大学医学院附属第二医院疼痛科

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姚明

嘉兴市第一医院

陈奇良

斯坦福大学

林慧丹

宁波市第一医院疼痛科

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杜鑫丹

杭州市红十字会医院

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黄浩

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赵娴

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钱湘

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【编者按】面肌痉挛（HFS）虽为良性面部神经肌肉运动功能障碍性疾病，但因其引起的功能性视觉障碍和容顔畸形会影响患者的生活质量和社交自信。尽管HFS的临床诊断并不困难，但治疗手段一直局限于因时效短暂而需重复操作的肉毒素注射或风险大费用高的开颅微血管减压（MVD）手术。最近JNS报道了中国学者黄冰团队研发的“清醒状态下CT引导的茎乳孔穿刺面神经射频治疗HFS”技术：局麻清醒状态下由CT引导将一根纤细的射频针经皮穿刺至患侧经乳孔，电生理测试确认针尖紧贴面神经后对之进行可控性部分射频消融即可，为HFS的治疗提供了一种全新的安全有效且更加微创经济的治疗手段。在此对该文进行摘译分享，以资功能神经外科同行借鉴参考。

[REF:Huang B, Yao M, Chen Q, Lin H, Du X, Huang H, Zhao X, Do H, Qian X. Awake CT-guided percutaneous stylomastoid foramen puncture and radiofrequency ablation of facial nerve for treatment of hemifacial spasm. J Neurosurg. 2021 Apr 16:1-7. doi: 10.3171/2020.10.JNS203209. ]

PMID: 33862595

作者：黄冰¹姚明¹ 陈奇良² 林慧丹³ 杜鑫丹⁴ 黄浩⁵ 赵娴⁶ 杜慧⁷ 钱湘²

¹嘉兴学院附属医院疼痛科，浙江省嘉兴市；²斯坦福大学麻醉学、围手术期和疼痛医学系；³宁波市第一医院疼痛科；⁴杭州市红十字会医院疼痛科；⁵浙江大学第二附属医院疼痛科；⁶树兰（杭州）医院；⁷介入神经放射学系，斯坦福大学

摘　要

目的：

面肌痉挛（HFS）是一种使人衰弱的神经肌肉疾病，治疗选择有限。目前的研究描述了一种新的微创手术，可为HFS患者提供有效和持续的缓解。作者详细描述了清醒CT引导下经皮面神经射频消融（RFA）治疗HFS，并观察了其临床疗效。这是文献中第一次将该技术应用于HFS并对其进行系统分析。

方法：

在2018年8月至2020年4月期间招募有HFS病史的患者。有桥脑小脑病变、凝血功能障碍、持续妊娠、心脏起搏器或除颤器植入物史或拒绝手术的患者被排除在研究之外。53名符合研究标准的患者被纳入并接受清醒CT引导的RFA。在清醒镇静状态下，经CT引导用射频（RF）针穿刺至患侧茎乳孔，并使用低频刺激电流定位面神经。在RFA期间用面部肌肉运动功能作为监测指标：当患者的鼓腮漏气且面肌痉挛得到解决即停止射频消融。术后24小时对患者进行住院监测，并每月进行一次随访，以监测HFS的时效和并发症。

结果：

射频治疗操作的平均时间为32-34分钟。术后，91%（48/53）的患者RFA后HFS后立即完全消失，面瘫大多数在1个月内恢复。在研究期间未发生其他显著的并发症。到研究期结束时，5名患者出现轻度HFS症状复发，而只有2名患者报告对治疗结果不满意。

结论：

作者首次报道了清醒CT引导下的茎乳孔面神经RFA这种微创手术，可以成为HFS的有效治疗选择。

关键词：

面肌痉挛；CT引导射频消融；茎乳孔；功能性神经外科。

面部痉挛（HFS）是一种进行性加重的神经肌肉疾病，其特征是单侧面部肌肉不自主的抽搐或收缩。发病率约1/万，女性多于男性，发病高峰年龄为40至50岁。发病机制为面部神经进行性营养不良和脱髓鞘引起的，但潜在的病理生理学可能会有所不同。目前认为面神经根部受附近结构（如血管或病变）的物理压迫是HFS的主要原因，少数由其他病因如面神经损伤、神经病变或继发于刺激或病毒感染（例如贝尔麻痹）的神经炎症引起，面部运动核功能障碍时继发于正常的逆向面神经活动可能会进一步加剧HFS症状。由于压迫或神经病变很少自发消退，面部肌肉的强直性收缩往往会恶化，最终会导致语言障碍、厌食和失眠，对这些患者的生活质量产生深远的负面影响。

不幸的是，HFS的治疗选择是有限的。很少有口服药物可长期有效，面部肌肉注射肉毒素对面肌痉挛症状的缓解通常也是有限且短暂的。开颅微血管减压（MVD）可有效治疗HFS，且具有长期良好的结果，但在全身麻醉下进行，且与MVD相关的并发症多而凶险，部分患者无法耐受。此外，对于没有明确血管压迫病因的HFS患者，MVD不是首选的治疗方法。

经皮射频消融（RFA）是一种微创手术，它使用电极通过射频（RF）加热对病变神经进行全部或部分毁损，在治疗三叉神经痛等神经性疼痛疾病方面已取得成功并有和持续疗效。除了微创性外，RFA的另一个优点是只需局部麻醉即可于清醒状态下完成，无需全身麻醉。此外，如果症状复发，仍可以安全地重复该过程。CT引导下操作更是可以清楚的显示术中解剖结构和穿刺针的轨迹，从而为神经消融过程提供额外的安全性和精确性。本文描述一种新的面肌痉挛治疗技术：清醒状态下CT引导的茎乳孔面神经射频消融治疗HFS。我们前期的小样本研究表明，该技术可以立即缓解HFS症状。目前更大样本量和更长随访时间的数据进一步表明CT引导下的茎乳孔面神经射频消融精确、高效，能够产生良好和持续的治疗效果，使其成为HFS的安全微创治疗选择。

方　法

研究方案由所有作者设计和审查，并经嘉兴学院附属医院伦理委员会审查批准并取得所有研究对象的知情同意。2018年8月至2020年4月期间，共招募了62名有HFS病史且药物治疗失败的患者，其中9名在接受手术前决定退出研究，其余53名同意继续入组的患者均相对健康：9名美国麻醉医师协会（ASA）I级，34名ASA II级，10名ASA III级。其中16名（3名ASA I级、8名ASA II和5名ASA III级）未能从之前的肉毒杆菌毒素注射中缓解HFS，6名患者（3名ASA II级和3名ASA III级）既往MVD经历过HFS复发，其余31名患者直接选择接受CT引导下的面神经射频消融治疗。研究队列中的9名患者MRI显示有面神经血管压迫，所有患者均无桥小脑病变或肿块压迫面神经。患者人口统计资料见表1。

操作步骤

术前禁食开放静脉输液通道，监护吸氧并健侧卧于CT台上，头部用弹性胶带固定。手术部位被确认、无菌准备和覆盖（图1 A）。CT定位网格放置在患者耳垂的前后。使用上颌窦模式以3毫米层厚CT扫描头部定位像和乳突区域。茎乳孔所在图像序列被确定为穿刺目标层面。使用CT自带工具尺软件在选定穿刺层面设计穿刺路径并测量深度和角度。可任意选择经乳突前入路（图1 B）或乳突后入路（图1 C）进入茎乳孔。穿刺点局麻后用21号射频针按设计穿刺路径穿刺到茎乳孔。拔出穿刺针芯，挺好入射频电极，接射频仪（PMG230；Baylis Medical Co.）开启低频（2Hz）运动刺激面神经。0.5mA电流刺激引起的患侧面部肌肉节律性抽搐表明射频针尖紧邻面神经。此时以60度的初始消融剂量（设定温度）施加连续射频30秒。射频温度以5度的阶梯增量和30秒的时间间隔逐渐增加（最高90度）。期间一旦患者开始难以闭紧眼睑或鼓腮漏气即结束治疗。如果施加的0.5mA电流刺激无法引起规律性面肌抽动，则调整针的角度和深度，直到观察到面部肌肉规律性抽搐再行射频治疗。记录每个研究对象的操作持续时间（从CT扫描开始到RF消融治疗结束）、RF针的角度和位置、RF参数和消融持续时间。

图1. 经皮茎乳孔穿刺术清醒CT引导RFA的术中步骤。A：患者处于侧卧位，并放置定位栅；B和C：通过乳突前（B）或乳突后（C）入路靶向茎乳孔的穿刺路径；D和E：使用乳突前（D）或乳突后（E）入路对到达茎乳孔的射频针进行术中CT扫描；F和G：使用前（F）或后（G）入路置入射频针后，用于部位确认的3D重建。

术后监测和结果

所有患者术后均住院观察1天。出院后每月通过门诊或视频对患者进行随访。记录残留的HFS症状并询问有无并发症，如血肿、疼痛、干眼、味觉改变、耳鸣和听力损失。术后评估所有患者的面瘫和度，并用House-Brackmann面瘫分级系统进行评估分级。在本研究结束时，9名患者已随访6个月，16名已随访9个月，7人随访12个月，21人随访15个月及以上。

统计分析

所有统计分析均使用SPSS 16.0软件进行。使用相关平均值的非配对t检验分析数据的平均值和标准差。Kaplan-Meier分析用于评估随时间推移的治疗效果。p<0.05被认为差异有显著性意义。

结　果

CT引导下的面神经清醒RFA有效且精确。53名患者中30名患者使用了乳突前入路，而其余23名患者通过乳突后入路（图2）。两种穿刺入路的操作持续时间无差异（t53=1.096，p=0.861）。不同穿刺入路的穿刺深度、角度和操作时间见表2。

所有射频针在CT引导下到达茎乳孔。用于面部神经检测的平均电流为0.44±0.15mA。41例患者在CT引导下射频针初次穿刺到位神经刺激即检测到面神经，其余12例需微调针位。消融的平均射频温度为78.3度±8.3度，可观察到的临床有效反应（患者眼睑难以闭紧或鼓腮漏气）所需的射频消融持续时间为22.5±6.4秒。CT引导的清醒RFA为HFS患者带来令人满意的结果且并发症最少。在术后24小时内，53名患者中有48名HFS完全消失。术前检查和术后检查的代表性示例如图2所示，并由视频1显示治疗前后比较及治疗经过）。

术后第1天，在接受治疗的53名患者中，48名HFS完全消失，其中有30名在治疗侧出现中度面瘫（House-Brackmann等级III），14名患者出现轻度面瘫（House-Brackmann等级II），而4名患者没有出现术后面瘫（House-Brackmann等级I级）。另5名患者HFS中度缓解者中，2名中度面瘫（House-Brackmann等级III），2名轻度面瘫（House-Brackmann等级II），1名无面瘫。House-Brackmann等级I）。各组术后面瘫程度见表3。

53例患者中有4例报告轻度耳鸣和面部疼痛，出院时缓解。出院后，每月对患者进行随访，随访时间为6至19个月。研究结束时，53名患者中有48名（91%）治愈了HFS或症状明显缓解。5名患者报告中度缓解，但在手术后第7个月开始一定程度的HFS复发（分别在7、9、11、13和14个月复发）。

KaplanMeier分析和代表从手术中获得缓解的患者估计百分比的曲线如图3所示。手术后1年和1.5年HFS缓解的估计百分比分别约为91.7%和81.6%。此外，有面神经血管压迫史没有对手术结果产生负面影响；在研究期间，9名血管受压患者（其中6名曾接受过MVD）在RFA后均未复发。大多数患者术后面瘫在术后1个月内消退，最晚在6个月内消退或好转。在撰写本文时，6名患者（11%）仍报告中度面瘫，而其他47名患者（89%）没有残留麻痹（37名患者）或仅有轻度麻痹（10名患者）。研究组中的两名患者报告了由于面瘫引起的主观不满。术后及随访均未见血肿、颅内出血、脑脊液漏、感染、听力下降。没有报告干眼症或味觉改变。7名患者在手术后报告轻度流泪，而症状在1周内消失。6名患者报告说说话时有轻微的残余联动眼抽搐。到研究期结束时，53名患者中有51名对治疗结果表示满意，并报告生活质量有了很大改善。

图3. Kaplan-Meier曲线代表随着时间的推移从CT引导的清醒RFA中获得缓解的估计患者百分比。实线代表平均百分比，虚线代表平均值的标准误。

讨　论

HFS的病理生理特点是面部肌肉不自主痉挛，继发于面部神经和面部运动核的进行性营养不良、脱髓鞘和过度兴奋。大多数HFS病例被认为是由附近脉管系统的物理压迫引起的病变，因而MVD也成了治疗HFS的主流手术。尽管MVD通过良好的显微外科技术被认为是安全有效的，在手术的第一年内实现了平均80%的恢复率，但它仍然是侵入性操作，不但需要全身麻醉和术中神经功能监测，而且手术相关致死性并发症高达0.2%~1%。此外，对于那些没有血管压迫证据的患者，MVD基本无效。

抗惊厥药和抗胆碱能药等药物治疗效果有限。面部肌肉局部注射肉毒杆菌毒素，阻断突触前乙酰胆碱释放，是一种侵入性较小的方法，可以为HFS患者提供暂时缓解，通常2~3个月即需重新注射治疗，这可能会给患者带来重大负担。此外，肉毒杆菌毒素注射会导致美容问题，例如眼睑下垂、瘀伤和面部水肿。尽管如此，对于不适合进行MVD手术的患者（例如，没有神经压迫或不能耐受全身麻醉的患者），它仍是目前唯一的非药物选择。

我们的研究数据表明，RFA是治疗HFS的微创替代方案。我们的数据显示，91%（48/53）的患者在研究期间经RFA后面部痉挛得到有效缓解。尽管53名患者中有5名HFS症状复发，但都在手术后至少7个月复发，这表明RFA即使不太成功，也可以提供比肉毒杆菌毒素注射更长和更可持续的治疗窗口期。

尽管MVD仍然是HFS的最佳治疗选择，具有较高的长期成功率，但对于不适合MVD或不能耐受全身麻醉的患者，CT引导的RFA是一种切实可行的微创治疗选择。而且本治疗技术只需几名医务人员（例如，1名疼痛专家、1名护士和1名放射技师）即可在局部麻醉下进行治疗。而且平均操作时间只有32-34分钟。术后住院时间也比MVD更短（RFA 1天VS MVD 5-7天）。更重要的是，FRA无需全身麻醉，可以在清醒状态下监测患者的面肌运动功能，从而个体化滴定射频消融的温度和持续时间，达到对面神经的可控性部分毁损。这种清醒状态下直接监测患者面肌运动功能是一种超级实用的监测技术，因为操作医生可以实时观察神经消融的效果，而传统的神经监测技术（AMR，异常肌肉反应）已被证明不能可靠地预测临床反应。最后，面神经RFA在研究期间显著缓解了HFS患者的症状，1年估计缓解率为91.7%。因此，这里描述的CT引导清醒RFA技术是微创的，可以成为HFS的一种有效且低成本的MVD替代治疗方案。

虽然面神经同时具有感觉和运动成分，但本研究中使用的CT引导清醒RFA技术可能只会牺牲一定比例的运动神经纤维。我们的患者没有报告感觉功能（例如味觉）和泪液分泌的丧失，并且他们能够维持一些运动功能，这一事实证明了射频消融治疗面肌痉挛只是对面神经的部分毁损。

这项技术的一个主要术后并发症是手术后立即发生的轻度至中度面瘫，影响了我们研究队列中53名患者中的48名（91%），这比MVD更常见。幸运的是，这种副作用为一过性可逆表现，多数病例在术后1个月内消退，最晚6个月内可消退或好转。另一方面，本技术可避免MVD出现的一些并发症：例如脑脊液漏、听力损失、颅内出血或血肿。

我们的数据表明，如果患者HFS症状复发，可以安全地进行重复FRA治疗，类似于三叉神经痛的射频治疗可重复性。然而，需要额外的研究来明确描述在HFS患者中重复CT引导清醒RFA的风险和益处。

总的来说，我们的数据表明CT引导的清醒RFA是HFS安全有效的治疗选择。然而，值得注意的是，相对较小的样本量和较短的随访期是当前研究的主要局限性，尤其是与关于MVD的长期成功率和低并发症率的大量文献相比。此外，鉴于该技术的新颖性，该技术还有进一步优化的空间，这可能会改善结果并减少并发症。虽然我们提倡使用这种微创技术来治疗HFS，但应该进行更大样本量、更多解剖学多样化的队列研究和更长随访时间的进一步观查，以进一步优化该技术，并显示短期和长期疗效和安全性。

结论

CT引导的清醒RFA可以为HFS患者提供持续缓解症状，对于那些不适合MVD手术（例如没有潜在血管压迫病因的患者或不能耐受全身麻醉的患者）或MVD无效的患者，本技术是MVD切实可行的替代方案。

参考文献（略）

作者简介

黄冰主任医师

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）疼痛科主任，主任医师，教授，硕导，浙江省151第二层次人才

专职从事疼痛诊疗十余年，先后研发、开展了CT引导下“双针会师法腹腔神经丛阻滞”、“选择性脊神经背根节射频热凝”、“胸、腰交感神经调制”、“颈、腰椎椎间盘突出靶点射频”、“鞘内吗啡泵植入”、“经皮颧弓下入路圆孔穿刺射频”、“茎乳孔射频治疗面肌痉挛“等疼痛治疗技术，在三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后神经痛、晚期癌痛、盘源性颈肩腰腿痛以及雷诺氏症、多汗症、肢体冷感症的诊疗上有较为丰富的临床经验

发表学术论文181篇，其中SCI论文13篇，中华系列79篇

获浙江省政府科技进步二、三等奖5项，市、厅级一、二、三等奖19项

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