韩国延世大学医学院神经外科的Eui Hyun Kim等在尸头解剖研究的基础上评估ETOA应用于岛叶区病变切除的可行性。结果发表于2021年1月的《J Neurosurg》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Kim EH, et al. J Neurosurg. 2021 Jan 22:1-9. doi: 10.3171/2020.8. JNS202255. [Epub ahead of print]】
岛叶结构复杂。对于岛叶肿瘤的手术入路，包括经外侧裂入路、经额部或颞部皮质入路以及几种组合的侧方入路，并发症发生率高。手术过程中遇到的重要结构是大脑中动脉（MCA）及其分支。尤其是长岛状穿支动脉的损伤可导致严重的对侧运动功能障碍。不同于传统的侧方入路是内镜下经眶纵向入路（endoscopic transorbital approach，ETOA），是新的外科手术通路，不仅可以进入颅底区域，还可以进入脑实质区域。韩国延世大学医学院神经外科的Eui Hyun Kim等在尸头解剖研究的基础上评估ETOA应用于岛叶区病变切除的可行性。结果发表于2021年1月的《J Neurosurg》在线。研究者在神经导航引导下，采用内镜系统对尸头标本进行解剖。术前及术后行CT扫描，制定经侧方入路或经眶纵向入路，直接显露岛叶区，决定切除范围。
图1. 经侧裂入路或经皮质入路（蓝色箭头）与内镜下经眶入路（粉红色箭头）的对比图。A.MRI- FLAIR序列轴位成像显示左岛叶胶质瘤。经侧方入路切口大，额叶和颞叶广泛暴露；采用ETOA，沿岛叶的前后长轴入路至岛叶内肿瘤。B、C.三维模拟的前视图（B）和侧视图（C），表明使用ETOA可以到达岛叶区域，损伤大脑中动脉的M2及其分支的可能性较小。岛叶肿瘤（黄色虚线）位于MCA的M2及其外侧分支与M1内侧豆纹动脉之间。D.显示ETOA路径。
ETOA的解剖过程分为硬膜外的眶部操作和硬膜内的外侧裂操作两个阶段。眼睑切开后，广泛磨除并取出蝶骨和眶顶，暴露额颞硬膜层。硬脑膜窗形成后，打开硬膜并解剖外侧裂。定位大脑中动脉的M2段，并分离至其后外侧。切除少量眶后回皮质，在不损伤大脑中动脉M2段及其主要分支的情况下，从前后方向切除岛叶皮质和白质。再通过翼点开颅证实，侧裂和大脑中动脉在解剖学保留。通过尸体研究验证其可行性和安全性后，对1例右侧岛叶高级别胶质瘤（WHO Ⅲ级）患者成功实施ETOA手术切除。
图2. ETOA切除岛叶肿瘤图谱。A.术前MRI轴位图像显示右侧岛叶肿瘤。B.沿右上眼睑皱襞作长约4厘米的皮肤切口。C-E.从眶周和颞肌上解剖眶外侧壁，将其取出，获得宽敞的手术空间。F-H.暴露额底和颞极硬脑膜，磨除蝶骨。切开脑膜眶带（黑色箭头），进一步向内侧牵拉眶周。I.切开硬脑膜层，用缝线牵拉硬脑膜。J、K.侧裂静脉上方打开蛛网膜，暴露MCA。L、M.定位眶后回并部分切除之（白色箭头）。N.从肿瘤内侧开始切除肿瘤（白色虚线）。O.大部分肿瘤切除后，暴露肿瘤内界，即最外囊。肿瘤的外侧部分在被膜下剥离后切除，保留M2分支（黑色箭头），并被软脑膜层安全覆盖。P.肿瘤的最外侧边缘（白色星号），距离右侧皮质脊髓束4毫米。Q.肿瘤完全切除后，严格止血。R-T.术后即刻MRI-FLAIR成像（R）、术后1个月MRI-T2加权成像（S）和弥散加权成像（T）证实岛叶肿瘤完全切除。Ext. Cap.=最外囊；F=额叶；FO=额叶岛盖；IA=岛叶顶；Inf. Tr.=下干；PO=眶周；Post. Orb. Gyr.=眶后回；SF=外侧裂；Sup. Tr=上干；SV=侧裂静脉；T=颞部；TO=颞叶岛盖；TP=颞极。作者认为，内镜下经眶入路可作为岛叶肿瘤手术切除入路的安全有效的选择。在沿脑岛长轴切除肿瘤的同时，可辨别和保护MCA及其主要分支。尤其适用于岛叶前部的病变。建议进一步在临床上探讨和验证ETOA手术途径。
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