2021年1月接诊一例来自吉林省吉林市的6岁男性患儿（120cm，21.0kg）。
主诉：头痛后体检时偶然发现颅内巨大蛛网膜囊肿1个月。
门诊查体：神清语利，自主体位，生长发育良好，左颞局部骨质膨隆，余神经系统查体（-）。我院复查头颅CT提示：左颞低密度囊性占位病变，左颞骨质隆起（图1）；头颅MRI提示左颞巨大囊性病变（7.7X3.3cm），呈长T1长T2信号影，边界清晰，无强化，考虑蛛网膜囊肿（图2）。
图
1.左颞低密度囊
性病变，左颞骨质隆起。
结合患儿病史、影像学特征，初步诊断为原发性左颞巨大蛛网膜囊肿。依据天坛小儿诊疗常规，完善入院检查，于2021年1月20日在全麻下行显微镜下左额颞微骨窗囊肿-脑池造瘘术。术中左侧颞叶遮挡术野，微脑板牵开颞叶，见左侧中颅窝巨大囊肿、呈淡蓝色、张力高，切开囊肿壁层，无色清亮囊液喷出，沿幕孔探查，见囊肿脏层厚韧，左侧动眼神经两侧间隙狭窄，显微剪刀在动眼神经两侧锐性游离，基底池造瘘确切，基底动脉清晰可见，动眼神经保护完好。术野冲洗清亮，脑压不高，搏动良好，颞肌筋膜修补，微骨瓣复位，手术顺利，出血约20ml，时长40分钟，术后安返病房监护。
患儿术后状态好，当晚复查头颅CT可见基底池附近气泡影，造瘘确切（图4），术后3天顺利出院。术后3月复查头颅MRI显示囊肿体积较术前明显缩小，造瘘满意（图5）。
治疗体会
颞叶蛛网膜囊肿是儿童最常见的原发性蛛网膜囊肿，首选术式是广大患儿家长常听到、常提到的微创手术，正规名称是囊肿-脑池造瘘术1。该术式关键点是囊壁造瘘口要足够大（长径1-1.5cm）、尽量多（2个以上），以避免术后瘘口愈合，导致囊肿复发，手术失败2。
术前根据影像学特征精确选取造瘘点是手术成败的关键。事实上，并非囊肿越大造瘘越简单，关键是造瘘点是否有足够的操作空间。造瘘位置通常选用颈内动脉池和基底池3,4。基底池范围相对宽阔，造瘘点选取小脑幕与动眼神经之间的蛛网膜脏层，易于成功；其次是选取颈内动脉与动眼神经之间进行造瘘（第三间隙），此处需注意保护后交通动脉、脉络膜前动脉等穿支动脉；最困难的位置为颈内动脉池，造瘘口较其它位置点偏前，选取颈内动脉-视神经之间（第二间隙）进行造瘘，此处范围相对狭小，难度大。
具体造瘘口的选择要根据术者经验及术中实际情况，灵活掌握。哪里薄弱、哪里解剖结构清晰、哪里结构空隙大，就在哪里造瘘。通常，越是囊肿巨大，脏层囊壁愈加厚韧，深方解剖结构愈加模糊，此时术者需要对局部解剖关系极为熟悉，一旦误伤深方的颈内动脉及其穿支、动眼神经，后果将是灾难性的，因此，此类手术对术者经验要求高，需要反复磨练5。
本例颞叶蛛网膜囊肿虽然体积巨大，但深方狭窄，呈漏斗状，造瘘点反而间隙狭小，需牵开颞叶解除对幕孔区的阻挡。同时，需要尽快完成囊壁造瘘，避免长时间牵拉导致颞叶挫伤，引起不必要的副损伤
参考文献
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