土耳其伊斯坦布尔Koç大学医院神经外科的Oguz Baran等通过尸头解剖，研究经外侧裂行选择性杏仁核-海马切除和前颞叶切除入路中白质纤维束连接，发现两种入路都可能损伤部分白质神经束，其结果发表于2020年11月的《Journal of Clinical Neuroscience》杂志。
——摘自文章章节
【Ref: Baran O, et al. J Clin Neurosci. 2020 Nov;81:378-389. doi: 10.1016/j.jocn.2020.10.016. Epub 2020 Oct 22.】
癫痫手术治疗目的是控制癫痫发作和保护大脑的正常功能。颞叶内侧病变引起的癫痫是常见的药物难治性癫痫。外科治疗的有效率达40%，最常用的手术是经外侧裂行选择性杏仁核-海马切除术（SAH）和前颞叶切除术（ATLR），两种入路均可到达颞叶内侧；但均会造成白质通路损伤，导致神经功能障碍。土耳其伊斯坦布尔Koç大学医院神经外科的Oguz Baran等通过尸头解剖，研究经外侧裂行选择性杏仁核-海马切除和前颞叶切除入路中白质纤维束连接，发现两种入路都可能损伤部分白质神经束，其结果发表于2020年11月的《Journal of Clinical Neuroscience》杂志。作者首先对4例福尔马林固定后保存于70%的酒精中的尸头，通过动/静脉硅胶灌注后，模拟两种手术入路。另外5例尸头经福尔马林固定和冷冻，采用Klingler技术从外至内进行纤维束解剖。经外侧裂SAH手术入路：锐性打开外侧裂，暴露大脑中动脉M1和M2段、止于颞叶的皮质动脉以及至岛域水平的下环沟的分支（图1A）。将M2下干向内侧牵开后，从岛阈后部向下环沟前缘做一长1-2cm的皮质切口（图1B）。脑室下静脉是定位颞角的重要解剖标志，颞角在杏仁核正后方5mm深处（图1C）。进入脑室后，确认海马头、杏仁核的脑室内突起、钩回向前方的延伸部及钩回隐窝（图1D）。在颞角内，杏仁核位于颞角顶的前部，在其前上缘与海马头连接。颞角底部由内侧的海马体和外侧侧副隆起组成。暴露脉络组织和脉络裂。于穹隆伞部打开脉络裂，显露环池内P2段动脉分支（图1E）。脉络裂始于海马头正下方，是颞叶内侧离断海马体部和尾部的标志。杏仁核在脑室位于海马头的前上部；将杏仁核与海马钩回前段一并切除，离断海马的前、内、外侧及后方后完全切除整个海马。向外侧膝状体走行的视束位于切除的海马上内侧缘。海马整体切除后，可见位于脚间池、大脑脚池及前环池内的动眼神经、基底动脉分叉、脉络膜前动脉、小脑上动脉、大脑后动脉及大脑脚。沿环池可见术野深部的滑车神经和小脑幕缘（图1F、G）。
图1. 经右侧裂选择性杏仁核-海马切除手术入路。A.显露MCA的M1和M2段、颞叶早期分支及始于岛阈水平的下环岛沟的分支。可见颞盖、下环岛沟、岛中央沟、前岛长回（ALG）、后岛短回（PSG）及中岛短回（MSG）；黑色线为岛平面。B.将M2段向内牵拉，在岛阈后部的下环岛沟上方做一长1-2cm的皮质切口。C.皮质切口下方深5-10mm处为颞角；进入侧脑室，可见到海马头。D.确定海马头、海马体及杏仁核，以及侧副隆起、脉络膜前动脉和脉络丛。E.打开脉络裂，显露海马尾。F.进入环池，可见脉络膜前动脉、大脑后动脉的P2段、外侧膝状体、大脑脚、基底动脉及视束。G.外侧膝状体和视束位于环池内侧缘。动眼神经、大脑后动脉和脉络膜前动脉位于蛛网膜平面下方，基底动脉和小脑上动脉则在深部。环池外侧缘由滑车神经和天幕缘组成，可见到后交通动脉。经前颞叶切除术入路：从颞极开始，切除颞中、下回和梭状回后部约4.5cm至5.5cm（图2A、B）。在颞下回和颞中回切除颞叶外侧新皮质后，通过颞角外侧壁进入侧脑室颞角，其正下方为海马头。脉络丛是脑室内手术暴露的指示结构，可定位脉络裂后部、海马头、钩回隐窝及杏仁核向脑室内突起的前部。随后，经脉络裂将海马内侧离断，经侧副隆起横断海马外侧，再切除前方钩回的余部及杏仁核的脑室部（图2C）。
图2. 右前颞叶切除手术入路。A.翼点开颅，打开硬膜，暴露颞上回、颞中回、额下回的眶-三角部-盖部及侧裂浅静脉。B.切除颞中回、显露海马旁回。C.切除海马旁回后，打开颞角，显露海马和脉络丛。D.显露视束、动眼神经、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑后动脉及大脑脚。E、F.深部观。白质纤维束解剖：去除大脑表面的蛛网膜和血管后，根据皮质的解剖标志进行纤维束解剖（图3A）。沿外侧裂上部去除皮质和U型束，显露上纵束（SLF-Ⅱ），其从枕叶皮质和角回向额叶背外侧走行；上纵束-Ⅲ走行于额顶盖内，从缘上回向盖部延伸。在SLF深部，可见弓状束（AF）连接位于额下回的Broca区和位于颞上回后1/3及颞下回的Wernicke区；根据AF与缘上回和顶下叶角部的位置关系AF可分为腹侧段和背侧段。在纤维束解剖过程中可确定AF腹侧段（缘上回）和背侧段（角部）（图3B）。下纵束（ILF）走行于颞角和侧脑室房部的下外侧，连接颞极和枕外皮质的背外侧部。外侧裂上部纤维束分离后，进行岛叶皮质剥离。在岛叶周围确定上环沟、下环沟及前环沟（图3C、D）。钩束位于岛阈深部，其颞部纤维束达颞极和钩回（图3E）。钩束颞部纤维进一步向内侧走行，在钩回前部到达半月回和环回。钩束在额部延伸至眶额部和隔区，形成一个钩形通路，深达岛阈。钩束中部与下额枕束的大部分腹侧纤维束混杂在一起，位于岛尖后下部和岛阈中央的正后部（图3E-I）。
图3. 左侧半球，从外至内进行白质纤维束解剖。A.左侧半球的外侧面观，去除大脑表面的蛛网膜和血管，确定大脑表面的解剖标志。B.解剖上侧裂区，确定上纵束-Ⅲ、弓状束腹侧部和背侧部。C.暴露岛叶，显示前环岛沟和上环岛沟及中纵束。D.显露屏状核和最外囊，岛前点、岛后点和下环岛沟。E.显露钩束的颞部纤维，可达颞极和钩回部，也可观察到下额枕束纤维。F.显示壳核。（续）
下额枕束（IFOF）走行可追踪至颞上回、颞中回及枕中回和枕下回（图3I）。下额枕束位于外囊的边缘内，在岛阈上缘变窄呈弓形；在放射冠前部和矢状束后部沿同一个方向向前延伸（图3E）。前连合位于苍白球基底部，然后通过颞干到达杏仁核（图3H、I、J、O、P）。切除IFOF和前连合，暴露走行于颞角侧壁的视辐射。视辐射最前部弯曲，即Meyer袢，形成颞角的顶和侧壁。纤维束解剖显示，任何经颞角侧壁或颞角顶进入颞角的外科操作均会损伤大量的视辐射纤维，包括Meyer袢（图3K、L、M、N、O）。进入颞角之前，暴露位于颞角顶部深层的内囊、豆状核下部和尾状核尾部（图3L、M、N、P）。内囊、豆状核下部内侧由颞-枕-桥束（Türck束），外侧由颞-丘脑束（Arnold束）组成，经过尾状核尾部。
经外侧裂SAH术入路时，最易损伤的是沿岛阈颞缘走行的钩束，不太可能损伤的是走行于下环沟深部的下额枕束。深层纤维束结构容易损伤的是沿颞角顶走行的前连合和视辐射前部纤维。杏仁核投射至屏状核、壳核、苍白球、内囊、豆状核下部、尾状核尾部及豆状核在大脑脚部的纤维束也很靠近颞角顶部纤维，在侧裂SAH术时需要注意。在前颞叶切除手术入路中，可能损伤的纤维束有钩束、下纵束、下额枕束、前连合及视辐射，不大可能损伤的是弓状束的垂直段腹侧部。此外，毯部纤维也可能损伤，尤其是切除海马尾部时（图3I、J、K）。
（续）图3. G.显露内囊和外侧苍白球。H.内囊和视辐射。I.内囊前肢、膝部和后肢，也可观察到矢状层和下纵束。J.显露前连合。K.视束和Meyer袢。L.前连合，另一束纤维通过颞干，到达杏仁核外侧。M.视束。N.内囊、尾状核头及内侧苍白球。O.丘脑和丘脑纤维。P.尾状核体部、侧脑室房部、前连合的前/后交叉。
最后，作者指出，掌握白质纤维束连接的三维解剖知识可减少癫痫手术时发生神经认知、心理、语言功能障碍的并发症，有益于患者个体化治疗。
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