【中国声音】一期去骨瓣减压术对伴有大面积血肿的重型颅脑损伤患者预后的影响及手术决策的独立预测因素 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：杨晨

通讯作者：葛顺楠

作者单位：空军军医大学唐都医院神经外科

【REF:Yang C, Zhang JR, Zhu G, Guo H, Gao F, Wang B, Cui WX, Shi YW, Du Y, Li ZH, Wang L, Ma LT, Qu Y, Ge SN. Effects of Primary Decompressive Craniectomy on the Outcomes of Serious Traumatic Brain Injury with Mass Lesions, and Independent Predictors of Operation Decision. World Neurosurg. 2021 Apr;148:e396-e405. doi: 10.1016/j.wneu.2020.12.158. Epub 2021 Jan 7.】

PMID: 33422716

摘要：对于部分手术指征明确需要开颅手术的重型颅脑创伤患者，在颅内损伤病灶（血肿、挫伤脑组织）清除后，术中是否去除或回纳骨辦，仍无明确依据。本研究回顾性分析2015年6月至2019年5月间245例GCS 6-8分的重型颅脑损伤手术患者，根据手术方式的不同分为去骨瓣减压组（去骨瓣减压联合颅内血肿清除）和单纯血肿清除组，比较两组间相关参数与预后的差异，并进一步进行亚组分析，以探讨哪些患者可能受益于颅内损伤病灶清除后进一步的去骨瓣减压。

结果发现：去骨瓣减压组死亡率为15.13%，单纯血肿清除组为5.37%。与单纯血肿清除组比较，去骨瓣减压组术前GCS评分更低（P=0.01），更多的患者GCS为6分，更多的患者瞳孔对光反射消失（P<0.001）、环池受压（P<0.001）和伴有弥漫性损伤（P=0.025）。由于去骨瓣减压组病情更重，其术后6月的死亡率也更高。但比较存活的患者群体，我们发现两组间预后良好的比例相当，提示去骨瓣减压可能使部分重型颅脑损伤患者受益。进一步多因素回顾分析提示，瞳孔对光反射和环池受压可能是受益患者行去骨瓣减压术的独立预测因子。

结论：去骨瓣减压术可使部分重型颅脑损伤患者获益，术前瞳孔对光反射和环池受压可能是重型颅脑创伤患者术中去除骨瓣的重要依据。

本研究回顾性分析245名术前GCS6-8分的重型颅脑损伤患者，所有患者均有明显颅内血肿或挫伤脑组织，符合开颅手术指征，均行开颅手术治疗，手术方式分别为单纯血肿清除（以下简称清除组）和去骨瓣减压联合颅内血肿清除术（简称去骨瓣组），两组分别有93名和152名患者，两组间年龄、性别、术前血压、CT中线移位程度、受伤到手术时间均无显著差异，平均年龄为48岁，约80%患者为男性，术前平均收缩压为分别为133和136mmHg，约38%的患者术前收缩压超过140mmHg，约40%的患者CT中线移位超过0.5cm，从受伤到开颅手术的时间间隔平均为15小时。

两组患者间术前GCS评分、瞳孔对光反射、环池受压、CT伴有弥漫性损伤方面均具有显著差异。两组术前中位GCS均为7分，去骨瓣组平均为6.75分，显著低于清除组的7.04分，去骨瓣组更多的患者术前GCS为6分（p=0.007）；去骨瓣组术前瞳孔对光反射消失的比例显著高于清除组（p=0.000），去骨瓣组一侧和双侧对光反射消失的比例分别为42.1%和42.76%，而清除组分别为24.73%和8.6%；此外，去骨瓣组分别有26.97%和51.97%的患者环池部分受压和完全受压，而清除组分别为29.03%和12.12%，去骨瓣组环池完全受压的比例显著高于清除组（p=0.000）；去骨瓣组和清除组术前CT提示伴有弥漫性损伤的比例分别为55.26%和39.78%，去骨瓣组伴有弥漫性损伤的患者比例显著高于清除组（p=0.025）。进一步分析影响预后的因素，发现术前GCS评分、瞳孔对光反射、环池受压、CT伴有弥漫性损伤都是影响预后的相关因素。因此，去骨瓣组患者病情比清除组更严重。

两组患者整体6个月死亡率为11.43%，其中去骨瓣组为15.13%，显著高于清除组的5.37%（p=0.022）。但是，在存活的患者中，两组较好预后的比例相当，无显著差异（p=0.061），分别为78.29%和87.5%，提示去骨瓣减压可能使部分患者受益。

单因素分析显示影响去骨瓣组患者预后的因素包括年龄、术前收缩压、GCS评分、中线移位超过0.5cm、从受伤到手术的间隔时间、术前瞳孔反射和环池受压情况等。进一步多因素分析，明确年龄、GCS评分、术前瞳孔对光反射和环池受压情况是影响去骨瓣减压术后6月预后的独立危险因素。

由于两组之间术前GCS评分、瞳孔对光反射、环池受压、术前CT是否伴有弥漫性损伤存在显著差异，而这些是影响预后的独立因素，因此，我们进一步进行了亚组分析，比较两组间6个月的死亡率以及较好预后的占比。

以GCS评分进行亚组分析，两组间6个月的死亡率及较好预后均无显著差异。

以术前瞳孔对光反射进行亚组分析，双侧对光反射消失的患者进行去骨瓣减压术可显著降低6个月的死亡率同时具有更好的预后，提示这部分患者可能从去骨瓣减压术获益。

类似地，以环池受压进行亚组分析，环池完全受压的患者进行去骨瓣减压术，可显著降低6个月的死亡率并提高较好预后率；而对于环池未受压患者进行去骨瓣减压术，可增加6个月的死亡率且降低较好预后率，提示环池完全受压的患者可能获益于去骨瓣减压术。

以CT是否伴有弥漫性损伤进行亚组分析，对于只有占位性病损而无明显弥漫性损伤的患者进行去骨瓣减压术，与单纯血肿清除比较，6个月的死亡率无显著差异，但是去骨瓣减压的患者较好预后的比例更低，提示去骨瓣减压对这部分患者可能并无益处。

最后，多因素回顾分析提示，瞳孔对光反射和环池受压情况是患者行去骨瓣减压术受益的独立预测因子，由此得出的预测方程敏感度和特异度分别为81.6%和84.9%。

本研究提示去骨瓣减压术可使部分重型颅脑损伤患者获益，术前瞳孔对光反射和环池受压可能是重型颅脑创伤患者术中去除骨瓣的重要依据。

第一作者简介

杨晨副主任医师

空军军医大学唐都医院

唐都医院神经外科副主任医师，博士，曾公派留学美国1年，欧美同学会医师分会会员，中华医学会神经外科分会会员，担任国家自然科学基金通讯评审，主持国家自然科学基金1项，中国博士后科学基金1项，陕西省课题1项，第一作者发表SCI论著8篇。

通讯作者简介

葛顺楠副主任医师

空军军医大学唐都医院

空军军医大学唐都医院神经外科副主任、医学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生导师。美国斯坦福大学神经外科访问学者，全军优秀博士学位论文获得者，陕西省青年科技新星，空军高层次科技人才，空军军医大学珠峰计划资助对象。先后主持国家自然科学基金等项目4项。获军队医疗成果一等奖1项、陕西省科学技术奖一等奖及二等奖各1项。主译、副主编专著4部。授权专利6项。以第一和通讯作者发表SCI论文27篇，《World neurosurgery 》以及《Cell cycle》等SCI期刊审稿人。

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