监测有道丨头皮钝挫伤预后不佳再次切开缝合病例1例——颅脑创伤-神经重症周刊（第228期） - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第228期，湖南省人民医院神经外科张晓泉、黄萌异、龚欣、陈磊带来的：头皮钝挫伤预后不佳再次切开缝合病例1例，欢迎观看、阅读。

病例介绍

患者基本信息：男性患者，47岁，主因“头部外伤后6天”，患者于6天前因车祸致头部外伤，头皮裂伤。当地医院行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，进一步诊治于2021年5月23日转入神经外科。

简单病史：既往无特殊病史，无新冠肺炎流行病学史。

查体：神志昏迷，查体不合作，刺痛睁眼，气管插管自主呼吸状态，GCS评分5T分，左侧颞顶部可及术后“L”型伤口，伤口后缝合伤口（未拆线），伤口辅料轻微渗出，骨窗压力可，脑组织轻度膨出骨缘，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧肢体活动差，刺痛可见肌肉收缩，左侧肢体刺痛屈曲，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，颈抗阴性。

治疗经过

术前

入院后结合康复、醒脑、护脑等治疗，伤口定期换药，术后第9天间断拆线，伤口拐角处渗出，予以延迟拆线，于2021年6月1日查看伤口，伤口拐角处渗出明显，络合碘消毒伤口发现坏死物渗出，头皮坏死，周围发白，脑组织外露，考虑手术切口愈合不良，脑组织外露，予以清创减张缝合，加压包扎；2021年6月2日，再次入手术室行切开缝合术，延长切口，扩大皮瓣进行头皮尽量减张缝合。

术前脑组织外露

术中

由于头皮缺损面积3*4cm，需要延长切口，并且松解帽状腱膜层缓解头皮张力。

术后第1天

头皮留置两根引流管，因头皮游离面积范围大，避免皮下积液，前后各留置引流管，可见巨大“H”型手术切口，可见拐角处已完整缝合，脑组织未外露，但可见轻微渗出，每天予以络合碘纱布湿敷+可见光照射。

术后第3天

伤口恢复较前好转，红肿较前消退，引流管持续引流出超过20ml/天，继续留置皮下引流管；换药发现先前头皮缺损处轻微渗出，今日改用酒精纱布湿敷+可见光持续照射换药方案。

术后第5、6天

伤口肿胀、红肿情况较前明显好转，前后皮下引流管已拔除，头皮缺损处未见渗出，伤口整体情况恢复良好。

术后第8天

伤口恢复情况进一步好转，头皮缺损处进一步好转，待头皮进一步恢复，计划行伤口拆线，下一步系统康复治疗。

术后第15天间断拆线

陈磊副主任医师谈了自己的心得：

术前该病人顶部伤口缺损范围在2*2.5cm左右，局部皮肤已经明显缺血坏死，在当地医院已行去骨瓣减压手术，局部颅骨缺损，在皮肤缺损处可见脑组织外露，脑组织搏动明显，术前讨论中预备两种方案：

1. 行皮瓣H形切开，见图紫色为皮瓣切口，完全切除已经坏死的区域皮瓣，将皮瓣四周帽状腱膜下的疏松结缔组织分离，增加皮瓣的游离度，尤其是中线两旁的皮瓣，皮下分离的范围更远，其次，在中线两旁的皮瓣，除了皮下的分离，帽状腱膜也要如图白线所示间断予以切断，进一步增加皮瓣的延伸性，一般来说皮瓣游离的程度与皮瓣缺损的大小在4 : 1到5 : 1左右，也就是2cm左右的缺损至少需要8cm左右的皮瓣范围，最后就是中线两旁的皮瓣皮下帽状腱膜一定需要缝合，可以有效减少皮肤的张力，有助于皮肤的愈合。

2. 在实施H切口时，先保留H切口的一边，左图中白色虚线，如果皮瓣的张力实在过高，H形切口中间无法缝合，就可以考虑将皮瓣两侧下方的皮瓣游离后，做左图白色实线切口，将中间脑组织外露皮肤缺损处缝合，将两侧颞部肌肉裸露，取大腿阔颈膜予以修补，二期再考虑行皮肤扩张器修补没有毛发的缺损处。

术中病人两侧延展后，切口能按1方案缝合，张力适中，目前病人恢复良好。

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。

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