导读
大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)是颅内血管狭窄最易累及的部位。对于内科治疗效果不佳的MCA狭窄患者进行血管内成形术越来越受到关注。MCA M1段血管成形的首要问题是球囊或支架到位。对于颈内动脉虹吸段过度迂曲的患者，术中应谨慎操作。另外，微导丝的正确使用也是球囊或支架到位的关键因素。在球囊扩张和释放过程中，一定要缓慢增加和释放压力，预防夹层形成和血管破裂。
病情简介
主诉：言语不清，反应迟钝1年，加重5个月.
现病史：患者于1年前无明显诱因出现言语不清，反应迟钝，曾在当地医院住院治疗，5个月前出现上述症状较前加重，表现阵发性言语不能，持续约数分钟，曾在我院
查头CTA+CTP检查提示：右侧颈内动脉眼段狭窄，右侧大脑中动脉未见显示，左侧颈内动脉虹吸段粗细不均，交通段略膨隆，左侧大脑中动脉多发狭窄，左侧大脑前动脉纤细狭窄，椎基底动脉迂曲，基底动脉局部略狭窄，左侧大脑后动脉多发狭窄。为求进一步治疗就诊。患者无头晕及头痛，无一过性意识障碍，无癫痫发作。
既往史、个人史：脑梗塞病史7年余，高血压病病史15年，自服硝苯地平治疗，糖尿病病史6年，自服阿卡波糖及二甲双胍治疗，脑膜瘤术后10年。
神经系统查体：神志清，言语欠清欠流利，反应迟钝，四肢肌张力正常，肌力5级。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；新冠病毒核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。
血小板凝集试验三项
CYP2C19基因检测
头颅MR（外院，2021年5月19日）
DSA（外院，2021年5月20日）
头颅CTA+CTP （本院，2021年5月31日）
术前诊断
左侧大脑中动脉多发狭窄
右侧大脑中动脉闭塞
脑梗塞
高血压病
糖尿病
术前用药
氯吡咯雷片 75mg Qd（>7d）
阿司匹林肠溶片 100mg Qd（>7d）
阿托伐他汀钙片 20mg Qd（>7d)
手术方案
左侧大脑中动脉球囊扩张备支架成形术
手术指征
症状性左侧大脑中动脉多发狭窄，药物治疗后仍有间断发作
手术风险
血管夹层
穿支事件
急性支架内血栓形成
手术过程
术中造影（LCA）：可见左侧大脑中动脉 M1段近端和远端两处狭窄
Synchro-14 微导丝（0.014in×300cm）超选至左侧大脑中动脉M2段远端，同轴输送Gateway球囊（1.5mm×15mm）至左侧大脑中动脉M1段远端狭窄段行球囊扩张治疗（6atm）。
球囊扩张后5分钟，造影显示左侧大脑中动脉M1段远端狭窄无回缩、穿支血管无闭塞、远端血管血流通畅。
Synchro-14 微导丝（0.014in×300cm）超选至左侧大脑中动脉M2段，同轴输送Gateway球囊（2.0mm×9mm）至左侧大脑中动脉M1段近端狭窄段行球囊扩张治疗（6 atm）。
M1段多发狭窄球囊扩张后5分钟，造影显示左侧大脑中动脉、分支血管以及远端血管血流通畅，穿支血管无闭塞，M1段多发狭窄无回缩。
手术材料
Synchro-14 微导丝 0.014in×300cm
Echelon-10 微导管
Gateway球囊 1.5mm×15mm 2.0mm×9mm
术者思考
研究表明46.6%的急性缺血性脑卒中源于颅内大动脉狭窄，而大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)是颅内血管狭窄最易累及的部位。MCA狭窄患者每年脑卒中发生率为7.0%-17.7%。目前，单纯药物治疗对这类患者脑卒中的预防作用不佳。因此，对于内科治疗效果不佳的MCA狭窄患者进行血管内治疗越来越受到关注，其方法主要有单纯球囊成形术和支架血管内成形术。
MCA狭窄的确切机制还不清楚，大多数为动脉粥样硬化所致，另外动脉炎、肌纤维发育不良等也可能是致病原因。血管内成形技术主要是针对动脉粥样硬化所致的狭窄。颅内血管狭窄经皮腔内成形术的开展比颅外段要晚，主要原因除了颅内血管迂曲复杂外，还存在着几个潜在的风险:
（1）颅内血管壁较薄而脆弱，血管破裂的危险很大；
（2）颅内血管都是在蛛网膜下腔的脑脊液中，与心脏或外周血管不同，对于球囊扩张的压力要求严格，不适当的压力会导致动脉的挛缩；
（3）球囊扩张过程中或支架置入后可能会导致MCA穿支闭塞。
MCA M1段血管成形的首要问题是球囊或支架的到位困难，球囊或支架要到达M1段，必须通过迂曲的颈内动脉虹吸段。实际上，支架的到位远比球囊到位困难，尽管目前研发的颅内支架多较柔软、有较好的血管内顺应性，但对于迂曲的颈内动脉虹吸段仍然面临着挑战，术前必须严格地选择病例，对于颈内动脉虹吸段过度迂曲的患者，应该慎重。
在球囊扩张释放过程中，一定要缓慢增加压力，一般需要数分钟内达到4-6 atm。这样可以预防夹层形成和血管破裂。另外，术中微导丝的正确使用也是球囊到位的关键因素。本例术中使用0. 014 in头端柔软的Synchro微导丝，尽量使导丝头端在路图下进入M2远端皮层动脉，给球囊一个好的支撑力，辅助其到位。但必须注意导丝头端对皮层动脉的损伤，因为推送球囊过虹吸弯时，导丝承受的张力较高，一旦支架越过迂曲，有时导丝的张力会突然释放，可产生瞬间的前跃。此时若导丝头段恰顶在远端血管的分叉或壁上，则可能穿破血管造成出血。
颅内血管成形术的主要并发症是夹层、血管破裂、远端血管栓塞，血管痉挛和迟发性闭塞等。Mori等根据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验将狭窄血管长度和几何形态分为三型。A型:狭窄长度小于或等于5mm，同心和中等程度的偏心；B型:5-10mm，极度偏心，中等成角；C型:狭窄长度大于10mm，极度成角大于90 度。其中并发症、技术成功率以及再狭窄率与狭窄血管长度和几何形态有极大关系。狭窄长度越长、成角越大，技术成功率越低、并发症和再狭窄率越高。 MCA M1段狭窄血管成形术面临的另外一个问题是M1段一些穿支闭塞。本例患者行单纯球囊扩张术，M1段穿支未受影响。
