脊髓电刺激术治疗脊髓损伤后慢性疼痛一例（功能神经外科系列七） ——浙二神外周刊（第307期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

浙大二院神经外科成立功能神经外科亚专科还比较年轻，但发展很快。在难治性癫痫的诊治、帕金森氏病的精准治疗方面和神经内科、神经影像、核医学等学科合作，起点高，研究深，成效好。癫痫中心主任是学校从事癫痫基础研究的国内大咖，使得癫痫基础和临床研究能更好地有机结合，取得了很好成果，和学校工科团队合作的脑机接口癫痫诊治临床转化前沿研究上处于国内领先水平。目前功能神经外科由朱君明主任牵头负责。自301期开始系列报道科室功能神经外科亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，男，55岁，因“脊髓外伤后双下肢疼痛19年余”入院。

患者19年前因外伤导致胸12-腰1压缩性骨折伴脊髓损伤，于当地医院行钢板固定术，术后开始出现双下肢疼痛，伴感觉减退。患者先予口服曲马多、加巴喷丁等药物控制疼痛，但效果不佳，上述症状进行性加重，最痛时VAS评分10分。患者2年前在外院行神经粘连松解术，术后效果不明显。现为求进一步诊治，门诊拟“慢性顽固性疼痛”收住入院。

诊治经过

入院查体：心肺听诊无殊，腹平软，背部有一长约15cm陈旧性疤痕，左下肢膝关节以下感觉减退，右下肢臀部以下感觉减退，肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。

辅助检查：2020-6-16腰椎MRI提示，腰1椎体楔形变，胸12-腰1锥体部分融合，胸12-腰2脊椎附件部分缺损。

初步诊断：1. 慢性顽固性疼痛；2. 脊髓损伤后。

术前评估：对患者行疼痛、抑郁、及功能障碍评分结果：1. VAS疼痛评估：10分；2. 9项简易患者健康问卷（PHQ-9）：17分；3. Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）：44/50分。

患者外伤史明确，诊断考虑脊髓损伤后疼痛，疼痛顽固，严重影响生活，大剂量及多种止痛药物治疗效果不佳，神经粘连松解术治疗效果不明显，经过反复讨论，患者及家属同意行脊髓神经电刺激术以期缓解疼痛症状。

脊髓刺激器临时植入术：患者全麻后俯卧位，取背部后正中切口，常规消毒铺巾。切开皮肤，直至棘上韧带，辨认胸10、11节段。沿胸10、11切开椎旁肌肉，暴露胸10椎板，磨钻、咬骨钳咬除部分棘突，磨钻磨除部分椎板。见黄韧带，咬除部分黄韧带，见硬脊膜，扩大暴露硬脊膜范围，将脊髓电刺激片状电极向头端沿硬膜外正中方向植入，植入顺利。腰部形成弧形切口，形成囊袋。将电极在棘旁筋膜固定后形成袢穿到腰部切口。再将电极穿出皮肤固定。电极连接测试电极盒，测试提示电极触点阻抗正常。依次缝合肌肉、皮下和皮肤。术毕。

术后测试评估：术后第2天，测试脊髓刺激器开机，刺激点位设置覆盖双下肢，设置参数为频率40Hz，脉宽200us，幅度2mA，步进0.5mA，术后第3天再次行疼痛、抑郁、功能障碍评分：1. VAS疼痛评估：5分（改善50%）；2. 9项简易患者健康问卷（PHQ-9）：16分。3. Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）：35/50分（改善20.5%）。患者疼痛改善50%，对治疗效果表示满意，同意进一步行脊髓神经电刺激器永久植入术。

脊髓刺激器永久植入术：患者全麻后仰卧位，常规消毒铺巾，切开右腹部皮肤，分离皮下，形成囊袋。打开原右腰部皮肤切口。经皮下隧道穿刺引导两个电极至右腹部皮肤，连接脉冲发生器。测试电阻正常，连接通畅。依次缝合皮下和皮肤。再次测试电阻良好，术毕。

术后检查

图1. 脊柱X片及CT提示，胸10-11硬膜外见植入物影，并可见胸12-腰1陈旧性压缩性骨折。

术后随访：患者术后1个月，3个月，6个月来浙大二院门诊定期复诊，患者VAS评分在术后1，3，6个月时均降低50%以上，ODI评分逐步提高，术后6个月时提高75%，PHQ-9评分从术前17分降到0-1分。具体评分参数如图2所示。术后未有其他并发症出现。

图2. 患者术后疼痛、抑郁、功能障碍评分均有明显下降。

讨论

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后，由于躯体感觉系统的紊乱及破坏，约有30%-80%的脊髓损伤患者会出现慢性疼痛。SCI后的神经性疼痛常被描述为在感觉障碍区域发生的刺痛、电击样痛、灼烧性或自发性疼痛。迄今为止，针对SCI后慢性疼痛的治疗依然有限。包括阿片类、抗抑郁和抗惊厥在内的药物对SCI后疼痛的治疗效果均不佳，而且长期的药物治疗往往会导致成瘾和滥用，带来严重副作用^[1,2]。当药物治疗无效或无法耐受时，脊髓电刺激术（SCS）是一种潜在的治疗方式。

SCS作为一种神经调控技术，已被用于治疗各种类型的疼痛^[3]。SCS通过硬膜外电极提供电脉冲刺激，以30-60Hz的频率激活脊髓背柱纤维（主要是Aβ纤维），引起感觉异常^[4]。同时，SCS刺激可以激活脊髓抑制性中间神经元和其他内源性抑制机制，以减轻疼痛感受的传递^[5]。除此之外，SCS抑制疼痛的机制还涉及脊髓上段和潜在的外周机制，其治疗机制目前尚未完全明确^[6]。

在过去，以刺激频率40Hz为代表的传统SCS治疗慢性疼痛的反应率约为50%-60%^[7]。但是，传统SCS在治疗SCI后慢性疼痛的效果并不理想。一项研究认为SCS治疗SCI后慢性疼痛的有效率仅有30%-40%^[8]。同时，其长期疗效也有待进一步验证。Cioni等人^[9]报道了25例SCI后慢性疼痛患者，在短期疗效中，有9例患者疼痛缓解50%以上，但在3年随访中，有效率下降到20%。既往研究认为，不完全性脊髓损伤患者的SCS治疗效果优于完全性脊髓损伤患者。这是因为传统SCS激活背柱纤维需要存在外周传递到中枢神经系统的完整传入通路。完全性脊髓损伤可能会破坏这种解剖连接和功能的完整性^[10]。

近年来研究报道，在40Hz刺激下加入簇发脉冲式刺激（组频率为500Hz的连续3-5个脉冲刺激）的SCS可以在不引起感觉异常的情况下缓解疼痛，可能比传统SCS产生更好的抑制效果^[11,12]。最近一项个案报道报告了一例53岁的T5外伤性截瘫患者，簇发脉冲式SCS刺激对患者疼痛有更明显的改善^[13]。另外，高频（10000Hz）SCS为传统SCS治疗效果不佳的患者提供了新的可选择的刺激方式^[14]，高频SCS同样不会引起感觉异常，在治疗背部和腿部疼痛的长期疗效可能优于传统的SCS^[15]。目前缺乏临床研究报道簇发脉冲式或高频SCS刺激治疗SCI后慢性疼痛的疗效，仍需要大样本的临床试验进一步研究。

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参考文献

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科朱周乐博士生整理，朱君明主任医师校审，张建民主任终审）

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