颞骨岩嵴petroal ridge ，犹如神经外科医生心中的钢锯岭hacksaw ridge。区区小指节大小的空间，血雨腥风，阻挠了多少次颅底外科斗士冲锋的梦想。

Dolenc, Drake ,Hakuba这些耳熟能详的先驱，为了突破这一区域，不断改良创新出不同的手术入路到达岩斜区。

长于此的岩斜区肿瘤，最早手术无法切除或治疗效果差，并发症多，人们很形象的形容病变侵犯此部位为no man's  land 。多少年为了能完美治疗该部位病损，神经科联合耳科医生创造了各种手术方式：颞底造瘘，扩大经岩骨入路，乙状窦前后入路，联合入路等等，均以手术创伤大，牺牲正常结构功能，显露不满意，手术耗时而不尽如人意。

一位三十多岁年轻日本外科医生，随着一次看似误打误撞的操作，发现了通往后颅窝的雄关险道，成就了今日名震四方的kawase 入路。

日本庆应大学kawase教授推崇的岩前入路，通过硬膜外磨除1公分的岩尖，不需牺牲听觉器官，让从中颅底到达后颅窝，处理上斜坡区域的变得更容易。

针对上斜坡，meckel`s  cave 区域，目前国内外神经外科医生多来用的是kawase教授的经颞下岩前入路和国内天坛医院改良的耳前颞下硬膜下入路。二者略有不同，互有优点。

对于kawase入路，通过硬膜外开颅，随后转为硬膜下切除肿瘤。极少病变为单纯硬膜外操作，硬膜外病变，逐步被经鼻内镜翼突入路所取代。今天和大家分享潘亚文教授团队近期三例岩前入路手术病例（两例标准KAWASE，一例耳前颞下）。

case 1 患者主因进行性复视加重1月入院。

术前核磁提示右侧岩尖囊性病变，术前诊断性胆固醇肉芽肿，囊肿不排除。

术前查体右侧外展神经受麻痹。

术中采用问号切口，硬膜外磨除囊肿行颅神经减压。

术中磨开岩尖，黄褐色囊液从里面涌出，探查囊壁无异常组织。

术后病理回报证实上皮黏液囊肿。

术后核磁/CT提示患者无新发神经障碍，出院时外展神经麻痹未改善。

术后2个月随访，患者右侧外展麻痹已恢复正常，复视较前明显好转。

心得：神经外科医生对岩尖黏液张力性囊肿较为陌生，好发于双侧乳突气房发达的患者，当一侧气房引流堵塞，形成张力性囊肿，压迫Dorello管内的外展神经。

case 2 岩斜区脑膜瘤，虽然瘤体下界超过了内听道水平，但从T2判断肿瘤的基底还是位于听神经上，所以还是选择硬膜外磨除岩尖。CPA入路虽然能触及瘤体，但三叉神经、面听神经、岩静脉位于瘤体尾侧，实际操作时阻挡较多。而经kawase app，相对会提供更宽广的操作空间。

术前核磁。

术中，我个人习惯采用阿肯色大学的diaz day 教授的问号皮瓣，相对弧形切口显露较大，必要时便于收获筋膜修补颅底缺损。

术中，确定GSPN和V3走行，确定磨除区域。

术后CT。

case 3 三叉神经鞘瘤，术前骨窗CT提示岩尖骨质已经吸收，形成肿瘤走廊。所以术前计划走耳前颞下入路，岩尖根据情况按需磨除。

术前核磁。

术中行耳前弧形切口。

术中，剥离脑干和肿瘤粘连，分离滑车和外展神经，通过切开天幕切迹，无需磨除骨质即可顺利剜除剩余肿瘤。

术后核磁与CT检查结果。

个人对岩前入路的一点体会，kawase入路在磨除岩尖时，有明确的定位标志，对于经验较少的医生，不容易在镜下迷失方位，磨除骨质的体积固定，术前必须放置腰大池。耳前颞下入路，岩尖按需磨除，不易发生术后脑脊液漏，但硬膜下磨除时风险稍大，需要丰富的相关临床经验。

没有绝对适合入路，只有个体化的治疗方案。越来越多的病例可免于开颅，而通过内镜翼突入路取代，孰优孰劣，既要结合病患特点，又要基于主刀医生对入路的熟悉理解程度。成功登顶需要天时地利人和，量力而行。

颅底外科艰辛充满了心酸和挑战，醉卧沙场君莫笑，古来征战几人回！为何如此热爱颅底外科事业，借用传奇登山家george mallory的名言：because  it is there （因为山在那里）。