导读：
最新文献报道对于颈内动脉重度狭窄合并颅内不规则动脉瘤的高危患者，同时行颈内动脉重度狭窄的扩张成型以及颅内动脉瘤栓塞可能是更合理的选择。
颈内动脉狭窄合并颅内未破裂动脉瘤的治疗难点在于：如首先处理颈动脉狭窄，治疗后脑血流量增加，提高动脉瘤破裂的机会。而优先处理动脉瘤，在麻醉过程中的脑灌注压降低则可能出现脑缺血性卒中。有研究报道对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者，同时行血管内治疗可能是一种更为合理的选择。本例患者同时行颈内动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞术，避免了颈内动脉狭窄成型术后血流动力学变化导致动脉瘤破裂的风险。
病情简介
主诉：
现病史：
既往史、个人史、家族史：
神经系统查体：
辅助检查：
血小板凝集试验三项
CYP2C19基因检测
2021-04-16 MR 北京市大兴区医院
2021-04-16 MRA 北京市大兴区医院
2021-04-16 DSA 北京市大兴区医院
左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄 左侧颈内动脉C6-7段动脉瘤 脑梗死 高血压病 糖尿病
阿司匹林肠溶片 100mg Qd（7天） 氯吡咯雷片 75mg Qd（7天） 阿托伐他汀钙片 20mg Qd（7天）
左侧颈内动脉C3-4段重度狭窄成型术+颅内动脉瘤栓塞术
手术指征：
突发记忆力减退20余日 MR平扫（2021-4-16，北京市大兴区人民医院）：左侧枕叶、颞叶、顶叶及额叶多发亚急性脑梗塞灶 DSA（2021-4-16，北京市大兴区人民医院）：左侧颈内动脉颅内段C3-4重度狭窄和左侧颈内动脉末端C6-7段动脉瘤，
手术风险：
血管损伤导致血管夹层形成、血管闭塞或出血 栓子或斑块脱落导致脑梗死、急性支架内血栓形成 动脉瘤破裂出血和复发 穿支动脉闭塞
术中造影（LCA）
赛诺球囊（2.5mm*10mm ）分次扩张颈内动脉狭窄
颈内动脉狭窄成型术后10分钟，造影显示扩张效果满意，前向血流通畅，狭窄无回缩。
输送Plus支架微导管至左侧大脑中动脉M1段末端
释放ENTERPRISE支架（4.0mm*35mm ）辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，并覆盖颈内动脉狭窄段
动脉瘤栓塞效果满意。术中即刻造影显示载瘤动脉及前向血流通畅，颈内动脉狭窄处无回缩。
Synchro-14微导丝 0.014in*300cm
赛诺球囊扩张导管 2.5mm*10mm
Plus微导管
ENTERPRISE支架 4.0mm*35mm
Echelon-10微导管 150cm
ev3弹簧圈 2.0mm*3.0cm
Codman弹簧圈 2.5mm*3.5cm
术者思考
未破裂颅内动脉瘤在人群中的发病率约为2%，每年约1-3%的动脉瘤会发生破裂。对于未破裂动脉瘤的治疗，目前仍存在一定争议，是否行手术干预需根据动脉瘤的大小、位置、增大速度，以及患者年龄、基础疾病、是否有SAH家族史、是否有既往SAH病史等因素进行个体化选择。颈动脉狭窄主要与男性、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等相关。而对于颈动脉狭窄，目前大多数研究认为，无论是症状性狭窄或者无症状性狭窄，手术干预对于患者预后更有益处。研究发现在因颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术的患者中，未破裂动脉瘤的发病率较普通人群更高。对于未破裂动脉瘤合并颈动脉狭窄，其治疗的难点在于：如果首先处理颈动脉狭窄，治疗后脑血流量增加，提高动脉瘤破裂的机会。而优先处理动脉瘤，在麻醉过程中的脑灌注压降低则可能出现脑缺血性卒中。因此，两种疾病的共同存在，会提高这类患者发病的死亡率以及致残率，并且使得其治疗成为难题。
对于合并未破裂动脉瘤及颈内动脉狭窄的患者，其治疗方案包括：1）只处理动脉瘤 2）只处理颈内动脉狭窄 3）同时处理颈内动脉狭窄及动脉瘤 4）分阶段处理动脉瘤及动脉狭窄，包括先处理动脉瘤后处理颈动脉狭窄、先处理颈动脉狭窄后处理动脉瘤。有研究报道对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者，同时行血管内治疗可能是一种更为合理的选择。BADRUDIN 等人报道了 10 例患者同时行颈内动脉成型以及动脉瘤栓塞术，首先行颈内动脉成型术，然后再行动脉瘤介入栓塞。血管成型及动脉瘤栓塞手术成功率为100%，没有出现卒中、TIA、继发的动脉瘤破裂。本例患者也同时行颈内动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞术，避免了颈内动脉狭窄成型术后远端血流动力学变化导致颅内动脉瘤破裂的风险。
总而言之，合并颅内动脉瘤的颈内动脉狭窄患者，其治疗存在一定的风险。介入手术对于颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤来说相对安全，但是后期颅内动脉瘤长期随访必不可少。由于目前文献报道的病例相对较少，对于严重颈内动脉狭窄合并颅内动脉瘤的处理原则仍需要进一步去探索。
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